Revisión narrativa

Sintomatología no respiratoria de COVID-19

  • Recibido: 30 de julio de 2020
  • Aceptado: 28 de septiembre de 2020
  • Publicado: 21 de mayo de 2021

DOI: 10.5377/alerta.v4i2.9923

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José Eduardo OlivaPor
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Resumen

La sintomatología usual de COVID-19 incluye fiebre, dolor de garganta, tos seca, fatiga, dolores musculares, anosmia e hipogeusia. Al desarrollar neumonía los pacientes usualmente presentan disnea. La sintomatología atípica de la enfermedad, la cual es basta, no se ha narrado ampliamente. Esta incluye sintomatología del sistema nervioso, como agitación, confusión e incluso convulsiones; de aparato ocular, como la conjuntivitis y la epifora; del sistema auditivo, como la pérdida auditiva neurosensorial; de la piel, como son eritema con vesículas o pústulas (pseudo eritema pernio o pseudo-sabañones), otras erupciones vesiculares, lesiones urticariales, erupciones maculopapulares y la livedo o necrosis; del sistema cardíaco, como el daño agudo al miocardio y las arritmias; del sistema gastrointestinal, como las náuseas, el vómito y la diarrea; con el hecho epidemiológico importante que el 50 % de los individuos con diarrea excretan al virus en sus heces; del sistema renal, donde del 3 al 44 % de los individuos con neumonía grave por COVID-19 presentan daño renal agudo; del sistema hematológico, el cual presenta un estado de hipercoagulabilidad que pone en riesgo de trombosis a los pacientes con neumonía por COVID-19; y, finalmente, el síndrome inflamatorio multisistémico en niños y adolescentes, asociado a SARS-CoV-2.  

Non-respiratory symptoms of COVID-19 The usual symptoms of COVID-19 include fever, sore throat, dry cough, fatigue, muscle aches, anosmia, and hypogeusia. When developing pneumonia, patients usually develop dyspnea. The atypical symptomatology of the disease, which is plenty, has not been narrated. This includes symptoms of the nervous system, such as agitation, confusion and even seizures, the eye, with conjunctivitis and epiphora, and the auditory system, with sensorineural hearing loss. The skin is also compromised, such as erythema with vesicles or pustules (pseudo erythema pernio or pseudo-chilblains), other vesicular eruptions, urticarial lesions, maculopapular eruptions and livedo or necrosis; the cardiac system, with acute myocardial damage and arrhythmias, and the gastrointestinal tract, with nausea, vomiting, and diarrhea. The important epidemiological fact, that 50 % of individuals with diarrhea excrete the virus in their feces, is of public health concern. Other corporal areas involved are the renal system, 3 to 44 % of individuals with severe COVID-19 pneumonia present acute kidney damage; the hematological system, which presents a state of hypercoagulability that puts patients with COVID-19 pneumonia at risk of thrombosis, and finally, the multisystemic inflammatory syndrome in children and teenagers, associated with SARS-CoV-2. Keywords: Coronavirus Infections, Dental Clinic, Containment of biohazards, Decision making, Pandemic.
 

Introducción

La enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19, por sus siglas en inglés) es principalmente una enfermedad respiratoria. Sin embargo, la infección por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2, por sus siglas en inglés) no se limita al sistema respiratorio; también pueden verse afectados otros órganos. Las anomalías neurológicas, las manifestaciones cardíacas, las complicaciones gastrointestinales, las afecciones endocrinológicas, la disfunción hepática, la disfunción renal y las manifestaciones hematológicas, se encuentran entre las características extra pulmonares reportadas1.

Los mecanismos clave que pueden tener un papel en la fisiopatología de las manifestaciones extra pulmonares de la infección por el SARS-CoV-2 incluyen: toxicidad viral directa, daño de las células endoteliales y trombo inflamación, desregulación de la respuesta inmune y desregulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona2.

Teniendo en cuenta el amplio espectro de manifestaciones clínicas y la creciente carga mundial de la COVID-19, es apremiante aumentar la capacidad de diagnóstico del personal médico alrededor del mundo. Este artículo reúne las manifestaciones extra pulmonares de la COVID-19; enfermedad que se está convirtiendo en la nueva gran simuladora. 1.

  Discusión de la temática Manifestaciones neurológicas

Hasta julio de 2020 se habían reportado 93 casos de encefalopatía, 8 casos de encefalitis y 19 casos de síndrome de Guillain-Barré asociados a COVID-19. Se ha detectado SARS-CoV-2 en el líquido cefalorraquídeo (LCR) de algunos pacientes. La anosmia y la hipogeusia son comunes y pueden ocurrir en ausencia de otras características clínicas3.

La enfermedad cerebrovascular aguda también se está presentando como una complicación importante. Estudios de cohortes reportan accidentes cerebrovasculares en el 2 – 6 % de los pacientes hospitalizados con COVID-19. Hasta el momento, se han descrito 96 pacientes con ictus, presentando eventos vasculares en el contexto de un estado de hipercoagulabilidad pro inflamatoria con proteína C reactiva, dímero D y ferritina elevados3.

Helms et al.4, de marzo a abril de 2020, evaluaron los hallazgos neurológicos de 58 pacientes manejados en unidades de cuidados intensivos (UCI) por neumonía por COVID-19. Hallazgos neurológicos fueron reportados en 8 pacientes (14 %) a su ingreso a UCI (antes del tratamiento) y en 39 pacientes (67 %) cuando la sedación y el bloqueo neuromuscular fueron suspendidos. Se observó agitación en 40 pacientes (69 %) y confusión en 26 pacientes (45 %) al suspender el bloqueo neuromuscular. Se observaron signos difusos del tracto córtico espinal con reflejos tendinosos aumentados, clonus de tobillo y reflejos plantares extensores bilaterales, en 39 pacientes (67 %). De los pacientes que habían sido dados de alta, 15 de 45 (33 %) desarrollaron a corto plazo un síndrome neurológico que consistió en: falta de atención, desorientación o movimientos mal ejecutados, en respuesta al comando cerebral.

Eliézer et al.5 publicaron en abril 2020 un caso donde el síntoma principal presentado por una paciente de 40 años, infectada por SARS-CoV-2, fue una repentina y completa pérdida del olfato sin obstrucción nasal. No hubo disgeusia; la paciente no informó cambios en la percepción de lo salado, dulce, agrio o amargo. Unos días antes de la anosmia, ella experimentó tos seca asociada con cefalea y mialgia. La tomografía axial computarizada de la cavidad nasal mostró inflamación bilateral con obstrucción de las hendiduras olfativas, lo cual se confirmó con una resonancia magnética. Este fue el primer informe de un paciente con COVID-19 que presentó anosmia como signo predominante de la enfermedad. Se ha observado que la anosmia, con o sin disgeusia, se manifiesta tempranamente en la evolución de COVID-196.

Song et al.7 reportaron en enero de 2021 el potencial del SARS-CoV-2 para infectar los tejidos neuronales, tanto en humanos como en ratones. Sus resultados sugieren que el cerebro es un sitio de alto potencial de replicación para el SARS-CoV-2 y que los síntomas neurológicos asociados con COVID-19, pueden estar relacionados a la invasión viral directa al sistema nervioso central.

Manifestaciones oculares

Las posibles teorías acerca de cómo se infectan los ojos incluyen: inoculación directa de los ojos con microgotas respiratorias o partículas virales en aerosoles, migración desde la nasofaringe a través de conducto naso lagrimal e incluso la infección de la glándula lagrimal por vía hematógena8.

Las manifestaciones oculares de COVID-19 son, en general, raras. Guan et al.9 informaron durante enero de 2020 que 9 pacientes (0,8 %) de un total de 1099, tratados en 552 hospitales de 30 provincias chinas, presentaron conjuntivitis. Wu et al.10 informaron en marzo de 2020 síntomas oculares en 12 (31,6 %) de 38 pacientes hospitalizados con COVID-19, en la provincia de Hubei, China. Estos 12 pacientes presentaron hiperemia conjuntival (3 pacientes), quemosis (7 pacientes), epífora (7 pacientes) o aumento de las secreciones oculares (7 pacientes). Un paciente que tenía epífora la presentó como el primer síntoma de su cuadro clínico. Los pacientes con síntomas oculares tenían mayores recuentos de glóbulos blancos y neutrófilos, así como niveles más altos de proteína C reactiva, procalcitonina y lactato deshidrogenasa, en comparación con pacientes sin anormalidades oculares.

Chen et al.11, en abril de 2020, reportaron el caso de un hombre de 30 años con COVID-19 confirmado por RT-PCR y conjuntivitis aguda bilateral, que ocurrió 13 días después del inicio de la enfermedad. Se le realizaron hisopados conjuntivales para detectar SARS-CoV-2, los cuales resultaron positivos. El examen con lámpara de hendidura mostró una conjuntivitis folicular aguda bilateral.

Daruich et al.12, en abril de 2020, reportaron un caso de un hombre de 27 años que consultó por telemedicina debido a una sensación de cuerpo extraño y enrojecimiento del ojo izquierdo. Presentaba edema de párpados unilateral e hiperemia conjuntival moderada. Unas horas después, el paciente experimentó dolor de cabeza intenso y desarrolló fiebre, tos y disnea severa. El hisopado nasofaríngeo resultó positivo a SARS-CoV-2. Este caso demuestra que la conjuntivitis puede ser la primera manifestación de COVID-19.

Manifestaciones auditivas

Sriwijitalai et al.13 reportaron en abril de 2020 el caso de una mujer de edad avanzada, con pérdida auditiva neurosensorial durante la evolución de una infección por SARS-CoV-2. Es el primer informe sobre la interrelación entre COVID-19 y la pérdida auditiva.

Mustafa et al.14 reportaron en abril de 2020 que los umbrales de tonos puros de alta frecuencia fueron significativamente peores en un grupo de pacientes asintomáticos SARS-CoV-2 positivos por RT-PCR que en el grupo control. Concluyeron que COVID-19 podría tener efectos nocivos sobre las funciones de las células ciliadas cocleares, aun en pacientes asintomáticos, y que el mecanismo de estos efectos requiere mayor investigación.

Manifestaciones orales

Chaux-Bodard A. et al.15, en abril 2020, reportaron a una paciente femenina de 45 años SARS-CoV-2 positiva, que presentó una lesión eritematosa macular en el dorso de la lengua, que en 24 horas evolucionó a una úlcera irregular y asintomática. La ulcera se acompañó de astenia leve. Después de 10 días, la úlcera curó completamente sin cicatriz. Esta úlcera irregular inició como una lesión macular eritematosa, que podría ser explicada por un fenómeno de vasculitis, característico de la fisiopatología de COVID-19. La hipogeusia se discute en la sección de manifestaciones neurológicas.

Manifestaciones cutáneas

Galván et al.16,17 publicaron en abril de 2020 una clasificación de manifestaciones cutáneas de COVID-19 tras evaluar una serie de 375 paciente en España. El consenso, después de la revisión de las imágenes, condujo a la descripción de cinco patrones clínicos de manifestaciones cutáneas en COVID-19: eritema con vesículas o pústulas (pseudo eritema pernio o pseudo-sabañones)16,18 (Figura 1), otras erupciones vesiculares, lesiones urticariales (Figura 2), erupciones maculopapulares y la livedo o necrosis (Figura 3).

Manifestaciones cardíacas

COVID-19 puede provocar afectación cardíaca y lesiones a través de los siguientes mecanismos: (1) lesión indirecta debido al aumento de las citocinas y la respuesta inmunoinflamatoria; (2) invasión directa de los cardiomiocitos por SARS-CoV-2; y (3) daño respiratorio causado por el virus desarrollando hipoxia que conduce a estrés oxidativo y lesiones a los cardiomiocitos19,20. Entre los pacientes con COVID-19, la prevalencia de enfermedad cardiovascular es alta: > 7 % de los pacientes experimentan lesiones miocárdicas por la infección; 22 % si se trata de pacientes críticos21.

La lesión aguda del miocardio (LAM) es común en COVID-19, especialmente en hombres adultos, donde es considerada como un indicador de riesgo para pronóstico. La LAM es detectada por niveles altos en suero de proteína C reactiva, creatina quinasa y troponinas. Los individuos afectados a menudo tienen antecedentes de enfermedades crónicas como diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hipertensión y enfermedad coronaria. La LAM también se asocia con una mayor estancia hospitalaria. Los pacientes críticos tienen una mayor probabilidad de LAM, la cual se asocia, a la vez, con malos resultados y un mayor riesgo de mortalidad hospitalaria19.

No solo el miocardio puede verse afectado en COVID 19. Inciardi et al.22, en marzo de 2020, reportaron el caso de una mujer 53 años, por lo demás sana. Se presentó al departamento de emergencia con fatiga severa, con historia de fiebre y tos seca la semana anterior. Se encontraba afebril pero hipotensa; el electrocardiograma mostró elevación difusa del segmento ST. En la radiografía de tórax no se identificaron hallazgos patológicos. No hubo evidencia de enfermedad coronaria obstructiva en la angiografía coronaria. Ante el brote de COVID-19, se le realizó un hisopado nasofaríngeo, con un resultado positivo para SARS-CoV-2. La resonancia magnética cardíaca mostró un aumento del espesor de la pared ventricular con hipocinesia biventricular difusa, especialmente en los segmentos apicales y severa disfunción ventricular izquierda (fracción de eyección ventricular izquierda del 35 %). Además, se evidenció un derrame pericárdico circunferencial, más notable alrededor de las cavidades cardíacas derechas. Todos estos hallazgos fueron consistentes con una miopericarditis.

El sistema eléctrico del corazón también se ve afectado por el SARS-CoV-2. Los problemas electrofisiológicos se reconocen cada vez más como una manifestación de la enfermedad. Wang et al.23 reportaron en febrero de 2020 que de una serie de 36 casos de neumonía grave por COVID-19, 16 pacientes (44,4 %) presentaron arritmias. Kochav et al.24 reportaron en mayo de 2020 los siguientes tipos de arritmias en pacientes con COVID-19: bloqueo atrio ventricular de alto grado, fibrilación atrial y taquicardia ventricular polimórfica.

Manifestaciones gastrointestinales y hepáticas

Aproximadamente el 10 % de los pacientes con COVID-19 puede presentar solo síntomas gastrointestinales. Los síntomas digestivos más comunes son anorexia, náuseas, vómitos y diarrea. Las transaminasas están elevadas en una proporción sustancial de pacientes, aunque en general solo ligeramente25. Los pacientes con infección grave por SARS-CoV-2 tienen mayor riesgo de desarrollar signos y síntomas gastrointestinales, así como daño hepático26. Cabe destacar que el primer caso de COVID-19 confirmado en los Estados Unidos reportó una historia de 2 días de náuseas y vómitos al ingreso y luego una evacuación intestinal en el hospital durante el día 2. La RT-PCR del hisopado faríngeo y la muestra de heces resultaron positivas27.

Xiao et al.28 investigaron 73 pacientes infectados con SARS-CoV-2 hospitalizados en China. El 53,4 % de los pacientes dieron positivo en sus muestras de heces, incluso después de la eliminación del virus del tracto respiratorio. Resultados similares en Singapur mostraron que el 50 % de los pacientes con COVID-19 tenían virus detectables en sus heces29. La presencia del SARS-CoV-2 en heces y detección del virus en la mucosa intestinal, sugieren que los síntomas entéricos podrían ser causados por la invasión a los enterocitos que expresan ECA 2 y que el tracto gastrointestinal puede ser un vía alterna de infección30.

Perez et al.31, en julio de 2020, reportaron 2 casos de hepatitis aguda con ictericia y colestasis, sin obstrucción biliar, asociadas a infección por SARS-CoV-2. Ambos adolescentes carecían de otras características clínicas típicas de COVID-19, presentando un curso leve de la enfermedad.

Manifes taciones endocrinológicas

La expresión de los receptores ECA 2 en el páncreas exocrino y en las células de los islotes orientan a que el páncreas es susceptible al SARS CoV-232. Wang et al.33 reportaron en julio de 2020 lesiones pancreáticas en el 17% de 52 pacientes con COVID-19. Chee et al.34 y Heaney et al.35 reportaron en abril y noviembre de 2020, respectivamente, el desarrollo de diabetes mellitus y cetoacidosis diabética en pacientes con infección por SARS-CoV-2. Lo anterior sugiere citotoxicidad directa de las células beta o bien, una reacción inmune no regulada dentro del páncreas.

Se ha reportado hiperglucemia en pacientes con COVID-1936. No hay que perder de vista que los glucocorticoides que se utilizan en cualquier patología, incluyendo COVID-19, pueden provocar hiperglucemia37. O bien, esta puede desarrollarse como una alteración en el metabolismo de la glucosa, secundaria al estrés ocasionado por la enfermedad crítica38.

Manifestaciones renales

Los primeros informes en China y Nueva York reportaron que del 3-5 % de los pacientes hospitalizados con COVID-19, presentaban daño renal agudo39,40. Con la evolución de la pandemia se han detectado más casos de COVID-19 que desarrollan daño renal agudo y en las autopsias correspondientes se han encontrado hallazgos inequívocos de compromiso renal (lesión tubular aguda)41. En un estudio retrospectivo llevado a cabo en China por Pei et al.42, publicado en junio de 2020, 35 (10,5 %) de 333 pacientes con neumonía por COVID-19 presentaron daño renal agudo. En este estudio, los pacientes que desarrollaron daño renal presentaron mayor mortalidad (11,2 %) en comparación con los pacientes sin afectación renal (1,2 %).

Manifestaciones sanguíneas

COVID-19 es una infección sistémica que afecta de manera particular e implacable al sistema hematopoyético y a la hemostasia. La hipercoagulabilidad es frecuente en los pacientes hospitalizados con COVID-19. Se obtienen frecuentemente niveles elevados de dímero-D; su aumento progresivo durante la trayectoria de la enfermedad se asocia a gravedad. Otras coagulopatías, como la trombocitopenia grave, el aumento de los productos de degradación de la fibrina y la prolongación de los tiempos de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina activada, conducen a una coagulación intravascular diseminada que amenaza la vida, requiriendo un cuidado constante y acciones terapéuticas ágiles, acorde con cada caso. Los pacientes que cursan con COVID-19, sea esta moderada o grave, se encuentran en riesgo de presentar un tromboembolismo venoso; por lo que una tromboprofilaxis farmacológica temprana y prolongada, con heparina de bajo peso molecular, es recomendable43.

Síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C, por sus siglas en inglés) A finales de abril de 2020, informes de Europa y América del Norte describieron casos de niños y adolescentes que requirieron ingreso y atención en unidades de cuidados intensivos por una afección inflamatoria multisistémica con algunas características similares a las de la enfermedad de Kawasaki y el síndrome de choque tóxico. Se trataba de una enfermedad aguda acompañada de una respuesta hiperinflamatoria que conducía a insuficiencia multiorgánica y choque44. Se le denominó MIS-C por la Organización Mundial de la Salud (OMS)45 y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Atlanta (CDC)46.

La OMS desarrolló en mayo de 2020 una definición preliminar de caso para MIS-C45 (Tabla 1). Los criterios diagnósticos que se incluyen en ella contienen características clínicas y de laboratorio, siendo útiles para identificar casos tanto sospechosos como confirmados, con el propósito de brindar el tratamiento correspondiente y contribuir, a la vez, en la vigilancia epidemiológica de estos.

Tabla 1. Criterios diagnósticos la Organización Mundial de la Salud para el diagnóstico del MIS-C World Health Organization. Multisystem inflammatory syndrome in children and adolescents with COVID-19. 2020. Disponible en: https://www.who.int/publications/i/item/multisystem-inflammatory-syndrome-in-children-and-adolescents-with-covid-19  

Conclusiones

Aparte de la fiebre, signos y síntomas respiratorios, la infección por SARS- CoV-2 frecuentemente causa manifestaciones extra pulmonares, afectando los sistemas neurológico, cardíaco, gastrointestinal, hepatobiliar, endocrinológico, renal, hematológico y cutáneo, así como los ojos, oído, nariz y boca. Los niños y adolescentes han mostrado una condición caracterizada por un síndrome hiperinflamatorio que conduce a insuficiencia multiorgánica y choque. Dado que el receptor ECA 2, la puerta de entrada para el SARS-CoV-2, se expresa en múltiples tejidos extrapulmonares, el daño tisular viral directo es un mecanismo plausible de lesión. Además, el daño endotelial, la trombo inflamación y la desregulación de la respuesta inmune, podrían contribuir a las manifestaciones extrapulmonares de COVID-19.

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Citación recomendada: Oliva Marín JE. Sintomatología no respiratoria de COVID-19. Alerta.2021;4(2):61-68. DOI: 10.5377/alerta.v4i2.9923

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