Por Resumen
Presentación del caso. Se trata una niña de siete años de edad, originaria de una zona rural del departamento de San Miguel, quién consultó por presentar fiebre y edema bipalpebral derecho indoloro, de seis semanas de evolución, sin otros síntomas acompañantes. El estudio para el diagnóstico de enfermedad de Chagas fue realizado en una clínica privada; la Inmunoglobulina M para Chagas tuvo un resultado positivo, luego, se realizó la microscopía directa mediante gota al fresco y técnica de Strout con resultado negativo. En las intervenciones comunitarias se identificó la presencia del vector y la positividad del mismo, así como el diagnóstico de un caso crónico en otro miembro de la familia. Intervención terapéutica. Se indicó tratamiento con nifurtimox 150 mg cada ocho horas por 60 días y se realizó el seguimiento clínico de la evolución y control de efectos secundarios del tratamiento y exámenes de laboratorio. Evolución clínica. Evolucionó con leve disminución del apetito, se manejó con protectores gástricos. El concentrado de Strout y la gota al fresco resultaron negativos y los demás exámenes de laboratorio se mantenían en los rangos normales.
Acute Vector-transmitted Chagas in Pediatric Age. A Case Report
Case presentation. A seven-year-old female patient, with no previous medical history, originally from a rural area of the department of San Miguel, who presented febrile process plus long-term right bipalpebral edema of six weeks of evolution, without accompanying symptoms. Immunoglobulin M for Chagas was positive, direct microscopy by fresh drop and Strout technique was performed with negative results. In community interventions, the presence of the vector and its positivity were identified, as well as the diagnosis of a chronic case in another family member. Treatment. The patient was treated with nifurtimox 150 mg every eight hours for 60 days, subsequent controls were performed to investigate side effects of the treatment, and control tests. Outcome. With the treatment, the patient evolved with a slight decrease in appetite, and was managed with gastric protectors. Strout’s concentrate and fresh gout were negative and the other laboratory tests were within normal ranges.
Introducción
La enfermedad de Chagas, es una enfermedad tropical desatendida presente en las Américas, el parásito protozoario Trypanosoma cruzi, agente de la enfermedad de Chagas, es un patógeno zoonótico transmitido por insectos triatominosi.
La transmisión también puede ocurrir a través de transfusión de componentes sanguíneos, trasplante de órganos, consumo de alimentos o bebidas contaminados por el vector o sus heces, y ser transmitido de la madre al feto durante el embarazoii.
Es percibida como una enfermedad vinculada con la pobreza, debido a que alguna vez estuvo limitada a áreas rurales de América Latina, pero se ha extendido a través de la migración a áreas y países no endémicosiii.
La enfermedad de Chagas es endémica en 21 países de las Américas y afecta a un estimado de seis millones de personas. En la región se registran 30 000 nuevos casos cada año, 12 000 muertes en promedio y aproximadamente 9000 recién nacidos se infectan durante la gestacióniv. El Salvador ha sido durante mucho tiempo un país endémico para la enfermedad de Chagas y el primer caso fue identificado en 1913v.
Se estima una prevalencia del 1,3 % al 3,7 %. Los casos agudos de la enfermedad rara vez se observan porque la mayoría de los casos son asintomáticos y solo el 1-2 % de las personas infectadas experimentan síntomasvi,vii.
La transmisión ha dejado de limitarse a América, ya que se reportan casos de la enfermedad en múltiples regiones del mundoviii. Los insectos triatominos actúan como vectores y adquieren el parásito cuando se alimentan de sangre de un mamífero infectado. Los triatominos infectados transmiten el parásito en las heces cuando defecan durante o inmediatamente después de alimentarseix. La transmisión vectorial fue el primer mecanismo de infección descrito en la historia de la enfermedad de Chagas.
En una minoría de casos se pueden detectar signos de puerta de entrada, como lesión cutánea indurada (chagoma) o edema bipalpebral unilateral (signo de Romaña). La mayoría de los casos se acompañan de sintomatología leve (95-99 %) y pasan desapercibidos. Sin embargo, puede producirse fiebre persistente, fatiga, linfoadenopatías, hepatomegalia, esplenomegalia, erupción y edemax.
El tratamiento de la infección por Trypanosoma cruzi consiste en medicamentos autorizados desde hace más de 50 años: nifurtimox (lanzado por Bayer en 1965) y benznidazol (lanzado por Roche en 1971), su eficacia está influenciada principalmente por la fase de la infección y la edad de los pacientes, por lo que el diagnóstico oportuno y el conocimiento de la enfermedad se vuelven relevantes en la salud públicax,xi.
La fase aguda puede ser asintomática o presentarse con síntomas generales inespecíficos o con complicaciones como miocarditis o meningoencefalitis, por lo que el diagnóstico en esta fase se vuelve un reto para los médicosxii.
Presentación del caso
Se trata de una niña de siete años de edad con historia de tres días de inicio de fiebre no cuantificada y edema bipalpebral derecho, indoloro, de seis semanas de evolución, sin otra sintomatología (Figura 1), ni antecedentes de enfermedades previas. Se diagnosticó un absceso ocular y recibió tratamiento con doxiciclina 50 mg vía oral cada 12 horas e ibuprofeno 100 mg vía oral cada 12 horas por 10 días.
Después de completar el tratamiento no presentó mejoría; debido a esto, consultó en una clínica particular, donde fue evaluada por un médico oftalmólogo que sospechó enfermedad de Chagas e indicó de manera inmediata la prueba de inmunoglobulina M (IgM) para enfermedad de Chagas, en un laboratorio clínico privado. El resultado fue positivo y fue referida al primer nivel de atención más cercano, de donde fue referida al hospital de segundo nivel de atención.
La paciente asistió al hospital después de cinco semanas debido a las dificultades que presenta la ubicación de su vivienda para acceder a transporte colectivo y desplazarse al establecimiento de salud.
En el examen físico se describió el edema bipalpebral del ojo derecho, sin otro hallazgo y realizaron los estudios de microscopía directa (gota al fresco) para T. cruzi que consiste en la observación microscópica directa en búsqueda de los tripomastigotes móviles en la gota de sangrexiii, esta resultó negativa, al igual que el concentrado de Strout y las demás pruebas de laboratorio (Tabla 1).
Además, se realizó un seguimiento después de una semana y se tomaron muestras para el tamizaje al grupo familiar, (madre, padre, abuela paterna y dos hermanas adolescentes), que consistió en la toma de concentrado de Strout, hemograma y química general.
Tres semanas después, se realizaron los exámenes de laboratorio (concentrado de Strout, hemograma, química general e IgM para Chagas), de estos, la IgM para Chagas resultó positiva, por lo que se diagnosticó como un caso confirmado de enfermedad de Chagas y se clasificó como un caso de enfermedad de Chagas que no afecta el corazón. Finalmente se registró en el sistema de vigilancia epidemiológica de El Salvador como un caso de enfermedad de Chagas en fase aguda.
| Examen realizado | Control médico 1 | Control médico 2 |
| Hemoglobina | 12,0 g/dL | 12,3 g/dL |
| Hematocrito | 34,5 % | 36,2 % |
| Leucocitos | 10,0 x10³ | 8,25 x10³ |
| Neutrófilos | 51,7 % | 53,5 % |
| Linfocitos | 32,4 % | 40,5 % |
| Plaquetas | 248×10³ | 370×10³ |
| Tiempo de protombina | 14,1 seg | – |
| Tiempo de tromboplastina | 24,2 seg | – |
| Tipeo sanguíneo | ORh + | – |
| Bilirrubina directa | 0,025 mg/dL | 0,04 mg/dL |
| Bilirrubina indirecta | 0,17 mg/dL | 0,18 mg/dL |
| Bilirrubina total | 0,38 mg/dL | 0,42 mg/dL |
| Creatinina | 0, 6 mg/dL | 0,6 mg/dL |
| Nitrógeno ureico | 7,2 mg/dL | 7,6 mg/dL |
| Ácido úrico | 2,3mg/dL | 2,4mg/dL |
| Sodio | 142 mmol/L | 139,8 mmol/L |
| Potasio | 4,1 mmol/L | 4,0 mmol/L |
| Cloro | 99,7 mmol/L | 99,1 mmol/L |
| Aspartato aminotransferasa | 32,6 U/L | 28,3 U/L |
| Alanina aminotransferasa | 17,5 U/L | 17,5 U/L |
| Triglicéridos | – | 89,8 mg/dL |
| Gota fresca para T. cruzi | No se observa T. cruzi en la preparación | No se observa T. cruzi en la preparación |
| Concentrado Strout | No se observa T. cruzi en la preparación | No se observa T. cruzi en la preparación |
| IgM Chagas cualitativo | Positivo | 2,27 Reactivo |
Fuente: expediente clínico.
