Revisión narrativa

Probióticos y prebióticos en pacientes con enfermedad celíaca y sensibilidad al gluten no celíaca

  • 18 de abril de 2023
  • 5 de julio de 2023
  • 20 de julio de 2023

DOI: 10.5377/alerta.v6i2.16208

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Nathalia Melissa Méndez Díaz, Sofía Alejandra Pleitez Molina, Kevin André Valiente Vásquez y Pablo Ernesto Salazar ColochoPor
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Resumen

La enfermedad celíaca y la sensibilidad al gluten no celíaca han tenido un aumento en su incidencia, esto las ha convertido en tema de interés en la búsqueda de enfoques terapéuticos innovadores que ayuden a mejorar los síntomas intestinales y extraintestinales. Esta revisión pretende determinar los efectos del uso de probióticos y prebióticos en la enfermedad celíaca y sensibilidad al gluten no celíaca. Se realizó una búsqueda en bases de datos HINARI, PubMed y Scopus en idioma español e inglés, se incluyeron artículos originales y de revisión con un máximo de cinco años desde su publicación. El uso de probióticos y prebióticos para la enfermedad celíaca ha mostrado beneficios restaurando la composición de la microbiota intestinal, en especial con el uso de Lactobacilli y Bifidobacterium spp.; en la sensibilidad al gluten no celíaca, el uso se ve limitado al no conocer con exactitud su fisiopatología; no obstante, se propone como mejor pauta terapéutica una dieta libre de gluten. El uso de probióticos y prebióticos podría aliviar los síntomas gastrointestinales y mejorar la disbiosis en pacientes con enfermedad celíaca y sensibilidad al gluten no celíaca. Sin embargo, se necesitan más estudios que evidencien los beneficios de su uso como alternativa terapéutica.

Probiotics and prebiotics for patients with celiac disease and non-celiac gluten sensitivity.

Celiac disease and non-celiac gluten sensitivity are entities that have shown an increase in incidence, making them a topic of interest to provide innovative therapeutic approaches and improve intestinal and extraintestinal symptoms. This review intends to determine the effects of the use of probiotics and prebiotics in celiac disease and non-celiac gluten sensitivity. A narrative review was undertaken by searching for original and review articles no older than five years since publication through databases consulted: HINARI, PubMed and Scopus in Spanish and English. The use of probiotics and prebiotics in celiac disease has shown benefits by restoring the composition of the intestinal microbiota, especially with the use of Lactobacilli and Bifidobacterium spp.; in non-celiac gluten sensitivity, its use is limited as its pathophysiology is not exactly known, therefore, a gluten-free diet is currently considered to be the best therapeutic guideline. The use of probiotics and prebiotics could alleviate gastrointestinal symptoms and improve dysbiosis in patients with celiac disease and non-celiac gluten sensitivity. However, more studies are needed to demonstrate the benefits of its use as a therapeutic alternative.


Introducción

En las últimas dos décadas, ha habido un incremento en la incidencia de enfermedades asociadas a la ingesta de gluten y trigo1; estas enfermedades incluyen: enfermedad celíaca (EC), alergia al trigo (AT), y sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC)2.

La prevalencia de la EC ha aumentado en los últimos 50 años; en la población general es de 0,5 % – 2 %3. Cada año más del 70 % de pacientes nuevos que han sido diagnosticados son mayores de 20 años, incluyendo pacientes de 70 años o más, siendo la relación hombre:mujer de 1:3 a 1,5:1. En países occidentales, la prevalencia histológica es de 0,06 % y 1 % en cribado serológico4. La SGNC no tiene estudios poblacionales debido a su reciente descripción y por la respuesta inmune que presenta a diferentes proteínas provenientes de granos de consumo. Sin embargo, se ha visto una prevalencia del 0,6 % al 6 % en la población general, principalmente en mujeres adultas en la cuarta década de vida, procedentes de zonas urbanas5.

Las afecciones relacionadas a la alimentación humana son un tema de interés general, siendo la EC y la SGNC de las más comunes y estudiadas por su patología, presentación clínica, variantes, factores genéticos y ambientales6.

Durante mucho tiempo el interés principal sobre esta afección se centró en los factores genéticos que involucran su presentación y desarrollo dentro de la infancia y adultez7, aportando conclusiones significativas sobre el papel que tiene el complejo de los antígenos leucocitarios humanos (HLA por sus siglas en inglés), también conocidos como complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) y los complejos inmunes dentro del tejido intestinal y la EC8.

Lo anterior ha orientado la atención de los investigadores hacia la interacción que suponen las alteraciones en la microbiota intestinal, en las que se ha observado que en los pacientes que tenían sintomatología persistente, se evidenciaba una alteración de dicha microbiota en comparación de pacientes sanos9.

Esta evidencia orientaba hacia el rol que podría tener la microbiota intestinal y sus modificaciones en la patogenia, manifestaciones clínicas y el inicio de la condición, abriendo además la posibilidad de nuevos enfoques en cuanto al tratamiento y disminución del riesgo de presentar esta enfermedad. Investigaciones actuales buscan nuevas posibilidades nutricionales para mejorar la vida de los pacientes con enfermedades como EC y SGNC, sugiriendo enfoques terapéuticos innovadores como el uso de suplementos capaces de reducir la permeabilidad intestinal o suprimir la respuesta inflamatoria, como los probióticos y los prebióticos.

Mediante consultas en bases de datos de HINARI, por medio de Research4life, PubMed y Scopus, se llevó a cabo una revisión bibliográfica de tipo narrativa de publicaciones científicas a nivel internacional. Se realizó una búsqueda utilizando palabras clave como «Enfermedad Celíaca», «Sensibilidad al Gluten no celíaca», «Gluten», «Probióticos», «Prebióticos», «Microbiota» «Gluten free diet», junto con operadores lógicos «AND» y «OR». Se incluyeron artículos originales y artículos de revisión bibliográfica relacionados al tema de investigación, priorizando fuentes con publicaciones menores a cinco años en los idiomas español e inglés. Se evaluó la calidad de estos, mediante el análisis de fiabilidad, validez y variabilidad.

Por lo tanto, esta revisión tiene como objetivo determinar los efectos del uso de probióticos y prebióticos en pacientes con EC y SGNC.

Discusión

Durante la coevolución del ser humano y microorganismos, millones de especies de bacterias han colonizado el organismo humano. Esta vasta cantidad de microorganismos que colonizan el cuerpo humano se conoce como «flora normal», «microflora», o «microbiota». La microbiota consiste en bacterias acompañadas por hongos, virus, protozoarios y arqueas, colonizando boca, oídos, tracto respiratorio, tracto gastrointestinal y piel10. Estas actúan como reguladores para la síntesis de nutrientes y metabolitos, además de evitar la colonización de microorganismos patógenos y mantener la integridad del epitelio intestinal11.

La EC es una enteropatía autoinmune en la cual se produce una respuesta inmunitaria inapropiada en individuos genéticamente predispuestos ante la ingesta del gluten; se ha demostrado que ocurre casi exclusivamente en los pacientes que presentan los haplotipos HLA-DQ2 o HLA-DQ8, así como la presencia de los marcadores serológicos inmunoglobulina A antitransglutaminasa tisular (ATGT) y Anticuerpos antipéptidos deaminados de gliadina; además de caracterizarse a nivel histopatológico por generar cambios inflamatorios en la mucosa intestinal12,13. Son estos cambios inflamatorios los responsables de la presentación clínica intestinal y extraintestinal de la enfermedad14.

Los pacientes a quienes se les confirma la EC, presentan una alteración de la microbiota (disbiosis), siendo esta microbiota intestinal la encargada principal del metabolismo del gluten15. Esta es la razón por la cual estudios recientes apoyan la hipótesis de que la microbiota intestinal juega un papel importante en la patogénesis, progreso y la aparición de los diversos síntomas intestinales o extraintestinales de la EC, principalmente distensión abdominal, dolor abdominal, episodios de diarrea o estreñimiento, vómitos, fatiga, anemia, pérdida de masa muscular o aumento/disminución de peso16,17.

Algunos estudios han catalogado las bacterias Firmicutes, Bacteroides y Actinobacteria como principales componentes de la microbiota de pacientes con EC18. Diversos estudios han realizado evaluaciones de la microbiota salival, fecal y duodenal de pacientes con EC observando disminución de especies protectoras (Lactobacilli y Bifidobacterium spp, Firmicutes); y aumento de especies patógenas (Bacteroides, Proteobacteria, Serratia y E. Coli) en comparación con sujetos sanos19,20.

Por otra parte, hay un desbalance entre la presencia de bacterias Gram (-) y Gram (+) en pacientes con EC21. Bascuñán KA et al. demostraron que el total de bacterias Gram (-) son significativamente mayores en pacientes con EC activa, a su vez la relación Lactobacilli/Bifidobacterium en comparación con Bacteroides/E. Coli era significativamente menor, siendo esta última más abundante en pacientes con EC activa que sujetos control22.

Al contrario, la sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC) se define como el síndrome caracterizado por la presencia de síntomas intestinales o extraintestinales relacionados con el consumo de productos elaborados con cereales que contienen gluten23,24. En la actualidad, debido a la falta de biomarcadores para diagnosticar SGNC, su diagnóstico implica el descartar previamente la EC y alergia al trigo, seguido de una dieta libre de gluten para evaluar la reducción/remisión de los síntomas25. Por lo tanto, se consideran criterios que pueden ayudar al diagnóstico de SGNC: la intolerancia al gluten evidenciada por presencia de sintomatología, serología negativa para EC y no presencia de alergia al trigo26,27.

En la SGNC la respuesta que desencadena la ingesta de gluten lleva a un aumento de la permeabilidad intestinal, disbiosis intestinal, seguida de una respuesta inflamatoria de baja intensidad en la mucosa intestinal y traslocación bacteriana que finalmente provoca la liberación de citocinas y péptidos gastrointestinales que favorecen la aparición de los síntomas intestinales siendo los más frecuentes, distensión abdominal, dolor abdominal, diarrea, náuseas, reflujo gastroesofágico; y en menor frecuencia síntomas extraintestinales como cefalea, fibromialgias, dermatitis, dolores articulares y en algunos casos depresión28,29.

Al ser una entidad relativamente reciente, no se conoce con exactitud el papel que juega la microbiota intestinal en su fisiopatología30. Transeth et al. menciona estudios de muestras duodenales demostrando que con frecuencia hay un aumento de especies como Firmicutes, Actinobacillus y Ruminococcaceae y a su vez una disminución de Bacteroidetes; sin embargo, esto no esclarece si la disbiosis intestinal que ocurre en dichas personas es la causa o el efecto de los desórdenes asociados a la ingesta de gluten31,32.

De acuerdo con la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación, (FAO por sus siglas en inglés) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), los probióticos son microorganismos vivos que al ser administrados en adecuadas cantidades han demostrado efectos beneficiosos a la salud, restauran la composición del microbioma intestinal, previniendo la disbiosis y han demostrado modulación del sistema inmune y mecanismos proinflamatorios; aunque al momento, dichos mecanismos no han sido definidos con exactitud33,34. Por este motivo, se considera que el mayor factor de riesgo en la aplicación segura de los probióticos es la falta de conocimiento de su actividad. Generalmente presentan efecto beneficioso en el sistema digestivo, pero en algunos casos, podría predisponer a translocación o infecciones35.

La microbiota intestinal, por medio de la producción de moléculas con funciones antiinflamatorias e inmunomoduladores, es capaz de estimular el sistema inmune, logrando su modulación. Estos efectos se dan debido a la interacción entre probióticos, células epiteliales, células dendríticas, monocitos/macrófagos, y linfocitos36,37.

La mayoría de probióticos pertenecen al género Lactobacilli, Bifidobacterium y Bacillus spp.38, por su alta seguridad y costo-efectividad son buenos candidatos como terapia para EC. En un estudio realizado por De Angelis et al., se reportaron formulaciones de enzimas, Lactobacilli y Bacillus, llamados Consortia I: Lactobacilli (Lp.), plantarum, (Lc.), paracasei, Bacillus subtilis, Bacillus pumilus, y Consortia II: Lp. Plantarum, Lc. Paracasei, Limosi, Lactobaciliireuteri, Bacillus megaterim, B. pumilus, que, bajo condiciones gastrointestinales, ha demostrado actividad hidrolítica del gluten a péptidos no inmunogénicos y no tóxicos39.

En un estudio por Marasco G. et al. se demostró que el potencial de los probióticos para el manejo de EC es apoyado por la disbiosis intestinal, el rol atribuido a la degradación de componentes tóxicos por la microbiota, el mantenimiento de la barrera intestinal y la respuesta innata y adaptativa del sistema inmune. Las cepas seleccionadas de Lactobacilli y Bifidobacterium; son capaces de hidrolizar los fragmentos de gliadina producidos por las proteasas digestivas, en péptidos más pequeños. Los probióticos mezclados con fragmentos de gliadina son capaces de reducirlos significativamente hasta el punto de ser solo fuente de aminoácidos40.

Los prebióticos, de acuerdo con la Asociación Científica Internacional para los Prebióticos, son un substrato que, selectivamente, estimulan uno o más grupos de microbiota, mayormente Bifidobacterium y Lactobacilli. Los prebióticos, son resistentes a las enzimas digestivas del tracto digestivo superior, razón por la cual llegan en cantidades favorables al intestino, donde estimulan el crecimiento de la microbiota. Para lograr los beneficios mencionados, es necesario ingerir suplementos para adquirir niveles favorables41.

Existen diferentes tipos de prebióticos, la mayoría pertenecientes a los carbohidratos, en su mayoría oligosacáridos; sin embargo, hay evidencia de que los prebióticos no son solo carbohidratos. Dentro de estos, cabe destacar los siguientes tipos:

Los Fructanos: estos consisten en inulina, fructo-oligosacáridos u oligofructosa. Se ha demostrado que estos pueden estimular Lactobacilli selectivamente. Sin embargo, estudios recientes demuestran que la longitud de la cadena de fructanos son un factor importante para determinar qué bacterias pueden fermentarlos, por lo que otras bacterias pueden ser estimuladas directa o indirectamente por los fructanos.

Galacto-oligosacáridos: son producto de la extensión de la lactosa; y se clasifican en dos grupos. Los que tienen exceso de galactosa y los manufacturados a partir de la galactosa, a través de transglicosilación enzimática.

Almidón y Oligosacáridos derivados de la glucosa: estos son resistentes a la digestión y promueven la salud produciendo altos niveles de butirato, por lo que se ha clasificado como prebiótico 41. La formación de butirato en el intestino ocurre principalmente del metabolismo de carbohidratos en la glucólisis, pero también puede llevarse a cabo a partir del metabolismo de ácidos orgánicos y aminoácidos42.

Sin embargo, las consecuencias específicas del rol de la disbiosis en EC, el mecanismo de acción exacto, así como los mecanismos de acción de los prebióticos permanecen elusivos. Al mismo tiempo, se han reportado resultados en los que probióticos y prebióticos, han demostrado una mejoría de los síntomas gastrointestinales, mejorando la disbiosis en pacientes afectados. Sin embargo, se necesitan más estudios para confirmar dichos resultados y su beneficio como una alternativa terapéutica 43.

El mecanismo fisiopatológico que lleva a la SGNC es desconocido al momento; por lo tanto, la identificación de objetivos terapéuticos, para esta condición, es más difícil de obtener. Aunque la dieta libre de gluten reduce los síntomas posteriormente a su implementación, algunos pacientes con SGNC, continúan reportando síntomas a pesar de la dieta estricta. En un estudio realizado por Cárdenas-Torres et al., se ha reportado que una dieta baja en oligo-di-monosacáridos fermentables puede reducir los síntomas en pacientes con SGNC, pero la implementación de esta debe ser considerada con precaución, debido a su asociación con baja absorción de antioxidantes y micronutrientes28.

En contraste, se sabe que los oligo-di-monosacaridos tienen un efecto prebiótico en la microbiota, estimulando el crecimiento de Lactobacilli y Bifidobacterium. Por lo que, suplementos de prebióticos y vitaminas están recomendados para pacientes que siguen una dieta baja en oligo-di-monosacáridos. Pocos estudios clínicos se han realizado en pacientes con SGNC donde se investigue el efecto de probióticos y prebióticos, dirigidos a reducir el efecto tóxico del precursor externo o mejora de sintomatología. Por lo que se necesita investigar la fisiopatología, con la finalidad de encontrar más tratamientos efectivos, aparte de la dieta libre de gluten44-46.

 

Dieta libre de gluten y uso de probióticos

Tradicionalmente, cuando se confirma el diagnóstico de EC y la SGNC, la línea principal de tratamiento requiere la eliminación total de alimentos que contengan gluten o que hayan sido expuestos a este durante su preparación. Por otra parte, otra corriente de pensamiento sobre el manejo de pacientes con EC y la SGNC, contempla que es imposible la eliminación completa del gluten en la dieta de los pacientes, esto por la ya arraigada adherencia del paciente a sus hábitos alimenticios y la contaminación cruzada en la producción de alimentos de forma industrial46, debido a esto se propone la restricción cuantitativa del consumo de productos que contengan gluten, proponiendo el establecimiento de un límite de hasta 10 mg diarios como dosis máxima sin que se observen cambios histológicos en la mucosa intestinal de pacientes genéticamente susceptibles47.

Por otra parte, algunos estudios han mostrado que, luego de mantener una dieta libre de gluten, los niños pueden revertir hasta un 95 % las alteraciones inflamatorias de la mucosa intestinal y hasta un 66 % en adultos48. Además, otros estudios han demostrado la mejoría en la sintomatología extraintestinal, como por ejemplo los cambios en la mineralización ósea y en el síndrome de malabsorción, esto, luego de las adaptaciones en la dieta de los pacientes. Aun así, aunque el grado de reversibilidad observado pareciera estar principalmente relacionado con la edad y el diagnóstico temprano de la enfermedad; debe tomarse en cuenta que la ingesta prolongada, el retraso del diagnóstico y el tiempo de inicio de una dieta libre de gluten, son factores determinantes en el daño irreversible de la mucosa intestinal49.

Uno de los principales retos que presenta la línea de tratamiento basada en una dieta libre de gluten es la adquisición de alimentos que cumplan con los requerimientos debidamente certificados y brinden la seguridad de que estos no han sido expuestos a ningún tipo de contaminación cruzada durante su procesamiento50. Relacionado a esta problemática, Silvester J. et al. expusieron en su estudio, que los costos altos de estos productos abonan a la dificultad de los pacientes de poder adherirse a una dieta estrictamente libre de esta proteína.

Por otra parte, y con relación a la propuesta del consumo basado en la restricción cuantitativa, se presenta la dificultad de realizar una valoración cuantitativa precisa del gluten contenido en los alimentos consumidos durante el día por un paciente y la variabilidad en cuanto a la dosis citotóxica en cada persona51,52. Ante las diversas limitaciones que representa la forma tradicional de tratamiento, surge la necesidad de alternativas, principalmente farmacológicas que sean accesibles, efectivas y eficaces.

Un estudio realizado por Francavilla R. et al., demostró que el uso combinado de varias cepas de bacterias del género Lactobacilli y Bifidobacterium, en un grupo de 104 pacientes durante varias semanas, mejoró significativamente la sintomatología intestinal comparado con placebo53. En estudio realizado por Ali B. et al., se realizan conclusiones similares con la administración de probióticos orales en síntomas gastrointestinales54. A pesar de esto, aún no hay estudios que comparen la mejoría endoscópica e histopatológica de los procesos inflamatorios en la mucosa intestinal con la dieta libre de gluten y el consumo de probióticos.

La dieta libre de gluten es tradicionalmente el tratamiento de elección para el manejo en la EC y la SGNC, ya que ha demostrado que logra revertir el proceso inflamatorio. Los síntomas intestinales y extraintestinales representan un verdadero reto para el apego del paciente, además del aumento de los costos de consumo y la dificultad para la adquisición de productos de alimentación que estén debidamente certificados como libres de gluten.

Conclusiones

El uso de probióticos y prebióticos ha evidenciado una mejoría importante en los síntomas intestinales mediante la regeneración de la mucosa intestinal, modulación de la respuesta inmune y la degradación apropiada de la glucoproteína gliadina, debido a la relación estrecha entre la microbiota y la patogénesis de la EC y SGNC. El uso de probióticos y prebióticos para tratar la EC y la SGNC, los géneros Lactobacillus y Bifidobacterium son los que han demostrado tener mayor implicación en la mejoría de la sintomatología clínica de estas afecciones, aunque aún existe poca evidencia de los efectos en el control de los procesos inflamatorios de la mucosa intestinal y consecuentemente el efecto que podrían tener sobre la integridad histológica del intestino.

Financiamiento

Este trabajo no tuvo ninguna fuente de financiamiento externo.

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Citación recomendada: Méndez Díaz NM, Pleitez Molina SA, Valiente Vásquez KA , Salazar Colocho PE. Probióticos y prebióticos en pacientes con enfermedad celíaca y sensibilidad al gluten no celíaca. Alerta. 2023;6(2):165-171. DOI: 10.5377/alerta.v6i2.16208

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