Revisión narrativa

Oxigenoterapia hiperbárica como coadyuvante en el tratamiento del pie diabético

  • 12 de septiembre de 2023
  • 17 de abril de 2024
  • 24 de julio de 2024

DOI: 10.5377/alerta.v7i2.16810

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Fabiola Sofía Ventura Cornejo, Finella Nicole Rottmann y Héctor Elías Menjívar SaraviaPor
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Resumen

Las úlceras de pie diabético afectan alrededor del 20 % de los pacientes. Estas afectan la calidad de vida e incrementan el riesgo de mortalidad, como principales complicaciones. El tratamiento actual incluye la utilización de medicamentos y la desbridación quirúrgica del tejido ulcerado. Dentro de sus terapias coadyuvantes se destaca el uso de la oxigenoterapia hiperbárica que reduce el riesgo de sus complicaciones. Por esto se busca describir el uso de la oxigenoterapia hiperbárica como coadyuvante en el tratamiento de pie diabético. Por lo tanto, se realizó una revisión bibliográfica utilizando bases de datos: PubMed, Elsevier, SciELO, y en los idiomas español e inglés, publicados entre 2018 y 2023. La oxigenoterapia hiperbárica consiste en colocar al paciente en un entorno de mayor presión, con concentraciones de oxígeno cercanas al 100 %, resultando en efectos antiinflamatorios. El abordaje del pie diabético debe ser multidisciplinario con el fin de lograr una pronta recuperación, incluyendo abordaje farmacológico dando manejo al dolor neuropático y a la curación de las infecciones. La oxigenoterapia hiperbárica se ha considerado como tratamiento coadyuvante al aumentar el porcentaje de curación completa a un 33,3 %, facilitando la curación, aumentando y reduciendo el dolor percibido. Se concluye que efectivamente existen publicaciones que respaldan el uso de la oxigenoterapia hiperbárica adicional a la terapéutica convencional ya que mejora la tasa de curación y reduce el riesgo de amputaciones mayores.

Hyperbaric oxygentherapy as an adjuvant in the treatment of diabetic foot

Diabetic foot ulcers affect about 20 % of patients. They affect the quality of life and increase the risk of mortality, as main complication. Treatment currently includes the use of drugs and surgical debridement of the ulcerated tissue. Among its coadjuvant therapies, the use of hyperbaric oxygen therapy stands out as it reduces the risk of complications. This study seeks to describe the use of hyperbaric oxygen therapy as an adjuvant in the treatment of diabetic foot. A literature review was conducted using databases: PubMed, Elsevier, SciELO, and in Spanish and English languages, published between 2018 and 2023. Hyperbaric oxygen therapy consists of placing the patient in a higher-pressure environment, with oxygen concentrations close to 100 %, resulting in anti-inflammatory effects. The approach to the diabetic foot should be multidisciplinary in order to achieve early recovery, including a pharmacological approach to manage neuropathic pain and cure infections. Hyperbaric oxygen therapy has been considered as a coadjuvant treatment by increasing the percentage of complete healing to 33.3 %, facilitating healing, increasing and reducing the perceived pain. It concluded that there are publications that support the use of hyperbaric oxygen therapy in addition to conventional therapy, because it improves the healing rate and reduces the risk of major amputations.


Introducción

La diabetes mellitus ha afectado a casi 500 millones de personas alrededor del mundo, la complicación más grave y más frecuente es el pie diabético que evoluciona desde la neuropatía diabética, la enfermedad vascular, la úlcera del pie diabético (UPD), hasta la osteomielitisi,ii.

La enfermedad del pie diabético se desarrolla en los pacientes que abandonan su tratamiento o que no asisten a sus controles médicosiii, y por lo general, conducen a la amputación y discapacidadiv.

Cerca de 20 % de los pacientes diabéticos desarrollan UPD, esto aumenta las visitas a los departamentos de emergencia y hospitalización; así mismo, incrementan el riesgo de mortalidad y elevan los costos del paciente con diabetes en el sistema de salud hasta en un 40 %v.

Entre julio de 2014 y agosto de 2018, se registraron alrededor de 26 millones de personas con UPD a nivel mundial, y 130 millones en riesgo de desarrollar neuropatía diabética periféricavi. Se ha evidenciado que del 19 al 35 % de las UPD no cicatrizan y que entre el 10 y el 20 % progresan a una amputación, a pesar de un tratamiento cuidadoso con las terapias convencionalesvii.

La oxigenoterapia hiperbárica (OHB) favorece la resolución de lesiones en el paciente diabético mediante el incremento de la oxigenación en los tejidos a nivel local y la medición de la presión de oxígeno transcutáneaviii, a través de la reducción del riesgo de amputaciones mayores; en consecuencia, mejora la calidad de vida del paciente y presenta una mayor tasa de curación en pacientes con UPDix, debido a que disminuye el área de superficie de las heridas tratadas, el dolor percibido por los pacientesx y el tiempo de curación de las UPD en comparación al uso exclusivo del tratamiento convencionalxi. De igual forma, se ha demostrado que la OHB disminuye la estancia hospitalaria, las visitas a los servicios de emergencia y por lo tanto, los costos de tratamientoxii. Por esta razón, a través de esta revisión, se pretende describir el uso de la OHB como coadyuvante en el tratamiento de pie diabético.

Discusión

Oxigenoterapia hiperbárica como coadyuvante en el tratamiento convencional de pie diabético

El tratamiento actual para el pie diabético consiste en un abordaje multidisciplinario, para esto se utilizan tres pasos claves: La identificación de pacientes diabéticos en riesgo, el tratamiento del pie afectado y las actividades encaminadas para evitar recidivasxiii. El abordaje farmacológico del pie diabético se basa en el manejo del dolor neuropático y la prevención o curación de infecciones, localizadas o sistémicas, asociadas a la lesiónxiv.

Además de la utilización de medicamentos, también se emplean diferentes técnicas como la desbridación quirúrgica del tejido ulcerado para favorecer la cicatrización, el uso de sillas de rueda, muletas, calzado ortopédico personalizado, u otros dispositivos que permitan una redistribución del pesoxv.

Dentro de estas técnicas coadyuvantes se encuentra la OHB que, según Salama et al., logró reducir la superficie ulcerada de una media de 7,5 cm2 a 2 cm2 posterior a 30 sesiones de OHB además, el cierre completo de las heridas fue 33,3 % mayor, en comparación con el grupo controlxvi. Con esto, se describe una facilidad en la curación de la UPD y una reducción en la necesidad de procedimientos quirúrgicos adicionalesxvii, lo que se resume en la calidad de vida del paciente.

En la infección de tejidos blandos se ha evidenciado que la OHB reduce la tasa de mortalidad asociada a este padecimiento, con un riesgo relativo de 0,55xviii, aunque no representó cambios significativos en la estancia intrahospitalaria, (p = 0,96) o en el número de desbridaciones requeridas para la cicatrización de la lesión (p = 0,17)xix.

Se ha descrito que por lo menos el 60 % de las amputaciones no traumáticas ocurren debido a complicaciones relacionadas con la diabetesxx. La oxigenoterapia hiperbárica ha demostrado tener un efecto positivo que reduce el riesgo de amputación mayor, (OR = 0,53, IC 95 % [0,32; 0,90], p = 0,02), y genera un impacto positivo sobre la amputación menor, al ser comparada con la terapia convencional (OR = 0,89, IC 95 % [0,35; 2,24], p = 0,80). Con relación a la curación total del tejido ulcerado, se observó que las úlceras de los pacientes sometidos a OHB tuvieron una resolución completa que fue mayor con 23 % (OR = 4,00, IC 95 % [1,54; 10,44], p = 0,005), en comparación con el grupo que recibió terapia convencionalxxi.

El efecto de la OHB no se reduce al que ejerce sobre la UPD sino que también reduce los niveles de glicemia y aumenta la sensibilidad a la insulina en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2)xxii. Heyboer Iii et al. observaron que en el 75 % de 1825 sesiones de OHB hubo una reducción en los niveles de glicemia, con una media de descenso de 25 mg/dL en pacientes con DM2 mientras que solo observaron una reducción del 51,5 % en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DM1)xxiii.

Existen algunas contraindicaciones absolutas para el uso de la OHB, entre ellas, el neumotórax, la quimioterapia con cisplatino y doxorrubicina, el hipertiroidismo y la insuficiencia cardiaca congestiva con FEVI <30 %xxiv. Además, se han registrado los efectos adversos de la OHB, entre los que se encuentran: el barotrauma del oído medio, descrito con mayor frecuencia; la miopía hiperóxica, la claustrofobia, la hipoglicemia, el barotrauma pulmonar y la toxicidad del sistema nervioso central mediada por oxígenoxxv.

Mecanismo de acción y aplicación de la oxigenoterapia hiperbárica

La OHB consiste en colocar a un paciente en un entorno de alta presión e impulsar una inspiración de oxígeno al 100 % a una presión mínima aceptable habitual de 1,4 atmósferas absolutas (ATA), bajo indicaciones específicas (Tabla 1)xxvi, con una duración promedio de dos horas diarias, con dos descansos de diez minutosxxvii.

Tabla 1. Indicaciones específicas para oxigenoterapia hiperbárica
Embolias arteriales o venosas de aire o gas.
Intoxicación por monóxido de carbono grave o sintomática.
Miositis y mionecrosis clostridial (gangrena gaseosa).
Lesiones por aplastamiento seleccionadas, síndrome compartimental y otras isquemias traumáticas agudas.
Enfermedad de descompresión.
Insuficiencias arteriales selectas, incluyendo la oclusión de la arteria central de la retina y el mejoramiento de la cicatrización en heridas problemáticas seleccionadas.
Abscesos intracraneales específicos.
Osteomielitis crónica refractaria.
Lesiones por radiación retardada con necrosis ósea o de tejidos blandos.
Lesiones agudas por quemaduras térmicas.

Fuente: Essentials of Hyperbaric Oxygen Therapy: 2019 Reviewxxvi.


El oxígeno se disuelve en el plasma y aumenta la presión de oxígeno (pO2) desde 2,0 a 3,0 ATA hasta lograr una presión arterial de oxígeno (PaO2) entre 1200 y 2000 mmHg. Esta hiperoxigenación provoca efectos terapéuticos a nivel molecular debido a que desencadena cambios funcionales y estructurales que permiten la recuperación de los tejidosxxviii,xxix.

Moghadam et al. describe que el efecto más importante que permite la OHB es la producción de radicales libres en un rango terapéutico para el inicio de la señalización celular que induce el estrés oxidativo y genera, a corto plazo, una mejoría en el suministro de oxígeno; en consecuencia, produce efectos antiinflamatorios y reduce la lesión causada por isquemia, mientras que, a largo plazo, induce la neovascularización, la angiogénesis y la producción de colágenoxxx,xxxi.

El estado patológico de la cicatrización retardada de las lesiones está asociado con un déficit prolongado de oxígeno, esto se explica debido a que la hipoxia genera un desequilibro que retrasa la aparición de células proinflamatorias produciendo una expresión de factores de crecimiento, angiogénesis y formación de matriz extracelular defectuosa. Un estado hiperglucémico desestabiliza al factor inducible por hipoxia y por lo tanto existe una desregulación de la activación de diferentes factores, que contribuyen a la progresión de la enfermedadxxxii.

Hanley et al. describieron la oxigenación cutánea inadecuada como un factor de riesgo importante que puede desencadenar complicaciones que lleven a una amputación. La utilización de la OHB en pacientes con UPD clasificación Wagner 3 o superior que han sido sometidos a desbridamiento quirúrgico reciente, genera una reducción del riesgo de amputación, debido a esto se considera el uso de este tratamiento como coadyuvante en aquellos pacientes que no han tenido mejoría después de 30 días de tratamiento convencionalxxxiii.

Según lo observado por Menmar et al., la OHB aumentó la frecuencia de la curación de las UPD, disminuyó la necesidad de amputaciones y de desbridamiento, por lo tanto disminuyó la necesidad tratamiento quirúrgico con amputaciones y desbridamientosxxxiv. Sharma et al. identificaron una tasa de amputación significativamente menor en comparación con la terapia convencional con una diferencia estadística significativa (OHB 27/232 comparado con ST 46/23, p = 0,02)xxxv además de una disminción de los niveles de HbA1c en pacientes Wagner 3-4xxxvi.

Características de la oxigenoterapia sistémica y oxigenoterapia local

La OHB representa un enfoque terapéutico que puede administrarse de forma sistémica, es decir que el paciente se coloca en un entorno completamente cerrado, en una cámara presurizada, conocida como cámara hiperbárica, en la que se administra una presión ambiente superior a la atmosférica convencional. Durante esta sesión, se aplica oxígeno puro que genera un aumento significativo de la presión de oxígeno (pO2) superior a una atmosfera en el organismo y que propicia la disolución de oxígeno en los tejidos y fluidos corporalesxxxvii.

La pO2 alveolar aumenta significativamente, en consecuencia, desencadena una serie de reacciones biológicas, como el incremento del contenido de oxígeno presente en el plasma sanguíneo, el aumento de la actividad metabólica de las células que reciben cantidades optimizadas de oxígeno y la influencia positiva de la OHB que no se limita al nivel celular, sino que se extiende a nivel sistémico. Por lo tanto, la elevación de la pO2 alveolar, genera un ambiente biológico propicio para contrarrestar la hipoxia tisular, a través de la regeneración, reparación y disminución de la reacción inflamatoriaxxxviii. El tratamiento puede llevarse a cabo en una cámara monoplaza, donde se coloca una sola persona a la vez, aunque también existen las cámaras más grandes, llamada multiplazas, en las que pueden tratarse dos o más personas al mismo tiempoxxxix.

La OHB puede también administrarse de forma local, llamada oxigenoterapia tópica, esta consiste en la aplicación de pO2 al 100 % directamente a la base de una herida abierta, a una presión superior a la del nivel del mar (>1 ATA)xl, a través de cámaras que se adaptan y ajustan cómodamente alrededor de una extremidad, mediante el uso de bolsas de polietileno desechables que facilitan la administración en un entorno controladoxli. En consecuencia, aumenta la cantidad de oxígeno que se disuelve en el plasma del paciente a través del sistema circulatorio; esta oxigenación más eficiente y profunda de las células, les permite optimizar sus funciones metabólicasx.

Pasek et al. realizó un estudio sobre el uso de la oxigenoterapia local en el tratamiento de las UPD, en el que incluyó a 45 pacientes con pie diabético que recibieron 30 sesiones de terapia de OHB local a una presión de 2,5 ATA. El resultado se evidenció a través del progreso de la cicatrización de heridas que fue evaluado mediante planimetría computarizada. Se concluyó que el área de superficie de la herida se redujo de manera significativa con una disminución del área media de la úlcera de 8,54 ± 3,34 cm2 antes del tratamiento, a 4,23 ± 3,23 cm² (p = 1 x 10-6) después del tratamiento (Tabla 2)xlii.

Por otra parte, Stoekenbroek et al. estudiaron la oxigenoterapia sistémica, en la que destacan su beneficio debido al proceso acelerado de cicatrización de las úlceras isquémicas a nivel local con una reducción de la intensidad del dolor, de acuerdo a lo percibido por el pacientexliii. Así mismo, Abidia et al., realizaron un estudio con 18 pacientes que recibieron OHB durante un año, en el que se evidenció un proceso de cicatrización significativamente mayor; se logró la cicatrización completa en cinco de ocho úlceras en el grupo tratado con OHB en comparación con cero de ocho úlceras en el grupo control (p = 0,026)xliv.

Además, se debe mencionar que se evidenció un aumento de la cicatrización de úlceras de grado 3 y 4 de la clasificación de la Escala de Wagner-Merrit en personas que recibieron OHB sistémicaxlv, pero no se ha realizado un estudio que compare la clasificación con la OHB local. Se sugiere que la OHB sistémica puede ser una terapia complementaria valiosa ya que ha demostrado una evolución positiva en la piel hipóxica de las lesiones vasculares de miembros inferiores, tanto en el caso de las lesiones agudas como en las crónicasxlvi,xlvii.

Los progresos en el ámbito de la investigación han evidenciado los beneficios de la oxigenoterapia sistémica y local para los pacientes que padecen de UPDxlviii, y siguen aclarando los efectos terapéuticos de estas modalidades; sin embargo, se recomienda que se realicen ensayos controlados aleatorizados a gran escala para generar una mayor evidencia sobre su eficacia.

Tabla 2. Área de superficie de la UPD antes y después de finalizar los procedimientos de OHB local
Área de superficie de la UPB (cm²)

 
 		 Antes del tratamiento Después del tratamiento
 

 		 n ( %) Media ± DE Media ± DE p
Total 45 (100 %) 8,54 ± 3,34 4,23 ± 3,23 1 x 10-6
Género        
Masculino 24 (53,3 %) 8,98 ± 3,67 4,62 ± 3,39 1.8 x 10-5
Femenino 21 (46,6 %) 8,03 ± 2,94 3,79 ± 3,05 6 x 10-5
p 0,372438 0,36039
 		  
Edad (en años)
<60 11 (24,4 %) 6,66 ± 2,37 2,79 ± 1,44 3,346 x 10-3
60–70 16 (35,5 %) 8,96 ± 3,58 4,51 ± 3,13 0, 4,38 x 10-4
>70 18 (40 %) 9,31 ± 3,36 4,87 ± 3,9 1,96 x 10-4
p 0,1411 0,4616
 		  
       
Izquierdo 26 (57,7 %) 8,23 ± 3,19 4,13 ± 3,38 8 x 10-6
Derecho 19 (42,2 %) 8,95 ± 3,6 4,38 ± 3,09 1,32 x 10-4
p 0,690505 0,758774
 		  

Fuente: Local hyperbaric oxygen therapy in the treatment of diabetic foot ulcersxlvii.


Conclusión

Se concluye que el uso de la OHB local y sistémica como coadyuvante en el tratamiento de la UPD es eficaz en la reducción del tamaño de la úlcera, con una mejor y rápida cicatrización, disminución del edema local, reducción el dolor local, aunque representa un costo adicional al tratamiento debido al uso de instrumentos y estudios que definen si un paciente es elegible a este tratamiento.

Agradecimiento

Al Jacobo Abullarade por la asesoría en este trabajo.

Financiamiento

No se obtuvo ningún tipo de financiamiento para la realización del manuscrito.

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Citación recomendada: Ventura Cornejo FS, Rottmann FN, Menjívar Saravia HE. Oxigenoterapia hiperbárica como coadyuvante en el tratamiento del pie diabético. Alerta. 2024;7(2):177-183. DOI: 10.5377/alerta.v7i2.16810

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