Manejo de la vía aérea mediante intubación submental en fracturas maxilofaciales

Resumen

La intubación submentoniana es útil en procedimientos quirúrgicos en donde la intubación nasotraqueal está contraindicada y la intubación orotraqueal no es ideal debido a la fijación intermaxilar. Este informe describe dos pacientes masculinos que se presentaron al Hospital Nacional Rosales, en el servicio de Cirugía Maxilofacial de El Salvador, con historia de sufrir accidente de tránsito. El primer caso evidenció al examen radiológico fractura simple y desplazada de sínfisis mandibular, fractura simple huesos propios nasales y desviación del tabique nasal. El segundo caso es un paciente con fractura de sínfisis y doble cóndilo mandibular que presentaba imposibilidad a la apertura bucal. A través de la técnica del cirujano maxilofacial Hernández Altemir (España), el tubo endotraqueal atraviesa una incisión extraoral en la región submentoniana del suelo de la boca, para poder practicar reducción abierta de fracturas faciales, logrando adecuada oclusión, con mínimos cuidados posoperatorios y con una cicatriz estética. Al terminar la cirugía, la posición del tubo endotraqueal regresa a su posición original y el paciente evoluciona satisfactoriamente.

Abstract

Introducción

Los traumas del macizo facial son complejos y representan un desafío para el cirujano, así como para anestesistas y anestesiólogos, debido al área común de trabajo para estas disciplinas médicas, pues es importante mantener continuamente segura la vía aérea del paciente¹.

En el manejo de la vía aérea existen dos tipos de intubación: se puede utilizar la intubación orotraqueal o la intubación nasotraqueal; sin embargo, se vuelven improcedentes ante situaciones que requieren bloqueo intermaxilar en fracturas mandibulares para lograr la oclusión ideal en el paciente en el caso de la intubación orotraqueal, y en las fracturas de huesos nasales, fracturas naso-orbito-etmoidales del tercio medio facial en el caso de la intubación nasotraqueal. Así mismo, las fracturas de la base del cráneo, con o sin rinorrea, deformación de la anatomía nasal o la falta de experiencia en el equipo de anestesia, tampoco hacen posible practicar la intubación nasotraqueal, requeridas para una reducción de fracturas faciales^2,3.

En el pasado, ante estos casos se realizaba una traqueostomía o cricotiroidotomía como primera opción para mantener la vía aérea permeable, ya que una intubación compleja, por las condiciones locales de un trauma del complejo maxilofacial, genera algunos riesgos, como mayor trauma de la vía aérea, edema laríngeo, sangrado, entre otros, lo que conduce, además, a una ventilación prolongada^1,4.

Para superar estas dificultades y posibilitar que las cirugías del macizo facial puedan efectuarse con complicaciones mínimas, el cirujano maxilofacial español Hernández Altemir (1986) propuso una nueva técnica de intubación que implicaba pasar el tubo endotraqueal a través de una incisión extraoral en la región submentoniana del suelo de la boca intraoralmente⁵.

La literatura recomendó que esta técnica de intubación es una medida para asegurar la vía respiratoria sin obstáculos y permitir la fijación intermaxilar, como objetivo principal al realizar la reducción de fractura de la mandibula^3,6,7.

Por lo tanto, el presente estudio tiene como objetivo demostrar que la intubación submentoniana es una alternativa efectiva en el manejo de la vía aérea en pacientes con traumas maxilofaciales durante la cirugía y la anestesia general⁷.

Presentación de primer caso

Se presenta un paciente masculino de 21 años de edad, quien consultó en la unidad de emergencia del Hospital Nacional Rosales, con historia de cuatro horas de evolución de haber sufrido accidente de tránsito (atropellado) y sin antecedentes médicos, quirúrgicos o alérgicos. Al examen médico, el paciente se encontraba consciente, orientado. Se descartó trauma de tórax y abdomen, se dio manejo conservador por trauma craneocefálico leve cerrado y se interconsultó con la especialidad de cirugía maxilofacial por sospecha de fractura de huesos propios nasales y sínfisis mandibular.

Clínicamente, presentó múltiples abrasiones faciales, desviación del tabique nasal, leve edema en región del mentón y crepitación de los huesos propios nasales. Al examen intraoral presentó extrusión de incisivos centrales superiores, fractura coronal de incisivo lateral superior izquierdo, intrusión de incisivo central inferior izquierdo, movilidad del segmento anterosuperior y disrupción de cortical ósea anterior mandibular. (Figura 1).

El examen radiológico evidenció fractura de sínfisis mandibular compuesta desplazada, fractura simple de huesos propios nasales y desviación del tabique nasal (Figura 2).

Posteriormente, se indicó tratamiento quirúrgico, para reducción abierta de fractura mandibular y reducción cerrada de huesos propios nasales.

El paciente fue manejado con monitoreo estándar ASA de nivel 1, la inducción anestésica de secuencia rápida se realizó con propofol a 200 mg, fentanilo 200 mcg, coadyuvante dexametasona 12 mg, lidocaína 60 mg, relajante muscular no despolarizante (cicatracurio 10 mg) y relajante muscular despolarizante (succinilcolina 100 mg). Fue catalogado por el equipo de anestesiología como una vía aérea difícil y se logró la instrumentación de la vía de forma orotraqueal al tercer intento con un tubo endotraqueal reforzado con balón 7.5 mm. Posteriormente, previa asepsia y antisepsia, se infiltró lidocaína al 2 % con vasoconstrictor 1:100 000 y se realizó la incisión en la piel posterior a 10 minutos para respetar el periodo de latencia de la lidocaína. Se practicó la incisión submentoniana lateral y no medial, a 2 cm lateral derecho a la línea media del mentón, paralela al borde basilar de la mandíbula, para evitar traumatizar los conductos de Wharton e interferir con la inserción de los músculos geniogloso y genihioideo, así como para evitar dañar los vasos linguales^1,3,6,7.

Se introdujo primero el manguito, a través del túnel, y luego el tubo; después se procedió a insuflar el balón y se fijó a la piel con seda negra 2-0 (Figura 3).

Previo a la fijación del tubo en piel, el equipo de anestesia efectuó auscultación para confirmar la precisión del tubo en tráquea⁷. El mantenimiento de la anestesia se llevó a cabo por medio de la administración de Sevoflurano al 2 %. La duración promedio del procedimiento fue de aproximadamente siete minutos^2,6,7. El tiempo medio de interrupción de la ventilación fue de aproximadamente 25 segundos⁶.

Asegurada la vía aérea, se procedió a la reducción abierta de la fractura de la sínfisis mandibular mediante un abordaje vestibular, visualizando el desplazamiento de la fractura; se estabilizó con material de osteosíntesis con miniplacas del sistema 2.0 y se colocaron los tornillos de 5 mm en la región superior y tornillos bicorticales de 11 mm en la región basal de la mandíbula. Posteriormente se realizó la reducción cerrada de fractura nasal y la corrección del tabique nasal, finalizando con la colocación del taponamiento nasal anterior, más el uso de una férula nasal por siete días. El paciente evolucionó con buen alineamiento de la fractura, con apertura oral adecuada y buena estética nasal (Figura 4), evidenciado en el estudio clínico y radiográfico.

Previo a la cirugía, se obtuvo el consentimiento informado del paciente de forma verbal y escrita, aceptando los riesgos y posibles complicaciones del procedimiento.

Presentación de segundo caso

Paciente masculino 30 años, con historia de ocho horas de haber sufrido un accidente de tránsito. Al historial médico, el paciente se presentó consciente, orientado, con dolor severo bilateral en región mandibular y edema mandibular bilateral con imposibilidad a la apertura bucal. Radiográficamente presentó una fractura de sínfisis y cóndilos mandibulares. Se interconsulta con la especialidad de cirugía maxilofacial por fractura de sínfisis y doble cóndilo mandibular.

Se realizó una intubación submental previa a la reducción abierta de fracturas mandibulares. Al control radiográfico, se observó buen alineamiento de las fracturas (Figura 5).

Para la presentación de los casos clínicos se cuenta con el acta exp. n.^o 01/2021 de aprobación del Comité de Ética del Hospital Nacional Rosales.

Discusión

La intubación nasotraqueal está contraindicada en fracturas de la base del cráneo por la incidencia de invasión intracraneal accidental, posibles fugas de líquido cefalorraquídeo, epistaxis, lesión faríngea, necrosis por presión de las fosas nasales externas, infecciones recurrentes del oído medio, sinusitis, sepsis. Teniendo en cuenta que la mayor parte de traumatismos maxilofaciales son a nivel del tercio medio facial, es importante definir un manejo favorable de la vía aérea^2,3,7.

Una alternativa frecuente es la traqueostomía, que requiere una disección quirúrgica mayor y manipulación de estructuras anatómicas importantes, así como un mayor tiempo quirúrgico. Las complicaciones más documentadas son hemorragias por lesión de la glándula tiroides y sus vasos adyacentes, enfisema quirúrgico, neumotórax, daño recurrente de los nervios laríngeos, paro cardíaco causado por estimulación del nervio vago, infecciones de heridas, edema pulmonar agudo, estenosis traqueal, fístula traqueoesofágica y cicatrices hipertróficas^3,4,6,7,8.

La intubación submentoniana fue primero descrita como una técnica alternativa para los casos complejos de trauma facial que permitirá mantener las relaciones oclusales mediante la fijación intermaxilar y en los casos en los que se involucra la pirámide nasal o las fracturas que se extienden hacia la base del cráneo. Se ha descrito también el uso de esta técnica en procedimientos estéticos, como cirugía ortognática, combinada con rinoplastia en un solo tiempo quirúrgico; así también, en pacientes con malformaciones craneofaciales, con hipoplasia de tercio medio facial severa, en quienes, por las características de su malformación, resulta una intubación difícil para realizar el procedimiento quirúrgico^1,5.

Se ha descrito también la utilidad de la misma para efectuar este tipo de procedimientos de reconstrucción facial y de base de cráneo en pacientes pediátricos⁹. El uso de la técnica se ha diversificado y ha iniciado campos de patologías de cabeza y cuello para grandes resecciones de tumores, apoyándose de una intubación retrógrada asistida con videolaringoscopía¹⁰.

Algunas contraindicaciones para optar por la técnica son: rechazo del paciente al procedimiento, trauma laringotraqueal, infección del sitio quirúrgico, necesidad de ventilación mecánica prolongada, pacientes politraumatizados con daño neurológico, pacientes con daño torácico que requieren múltiples cirugías. Para estos procedimientos la traqueostomía será la alternativa de elección^1,2,3,7,8,11.

A pesar de realizarse la intubación submental con un tiempo de operación promedio de principio a fin de 9.9 minutos, exige habilidad y destreza quirúrgica^12,13,14.

Por esto, la literatura ha reportado complicaciones relacionadas con una mala técnica ejecutada durante el procedimiento quirúrgico, como: una lesión de la glándula sublingual, lesión al nervio lingual, extubación accidental, avance accidental del tubo endotraqueal dentro de los bronquios y obstrucción del tubo endotraqueal. Durante el posoperatorio se ha reportado edema, hematoma, fístula mucocutánea, desarrollar mucocele y fístula orocutánea^1,2,3,11,15.

Conclusión

La literatura ha demostrado a través de los años que el manejo de la vía aérea mediante intubación submental es una técnica segura y eficaz, pues evita las complicaciones y la morbilidad relacionadas con la traqueostomía. Descrita inicialmente para fracturas complejas faciales, debe considerarse para procedimientos como la cirugía ortognática, las malformaciones severas faciales y para pacientes pediátricos. La ventaja de la técnica descrita en este artículo es que permitió la intubación para una reducción de fractura mandibular y nasal cuando la intubación nasotraqueal no se pudo practicar por defectos anatómicos o patológicos de los pacientes y cuando no fue posible la intubación orotraqueal por la necesidad de establecer las óptimas relaciones maxilomandibulares con bloqueo intermaxilar.

Financiamiento

El costo de la investigación ha sido asumido por los autores.

Referencias bibliográficas