Por Resumen
Introducción. El ductus arterioso es una estructura que en la vida fetal se origina del sexto arco aórtico izquierdo embrionario y su función es primordial para la vida del feto. Posterior al nacimiento, su permeabilidad y persistencia se considera una cardiopatía y debe tratarse. Materiales y métodos. Se revisaron 18 expedientes médicos de pacientes con ductus arterioso de repercusión hemodinámica sometidos a cirugía. Todos los pacientes fueron abordados por la técnica de toracotomía lateral izquierda y se realizó doble ligadura al conducto. El tiempo postoperatorio y sus cuidados se cumplieron en la unidad de cuidados intensivos neonatales. Resultados. El total de pacientes operados fue de 18. El rango de pesos del grupo operado se encontraba entre 696 y los 2000 gramos. La edad gestacional se encontraba entre las 24 a 34 semanas. Se operaron 12 pacientes del sexo femenino y 6 masculinos. Se presentaron complicaciones postoperatorias en 5 casos. Tres pacientes tuvieron falla cardíaca que se trató de forma oportuna y dos casos terminaron con un ductus arterioso permeable residual luego de la ligadura. Fallecieron 3 pacientes sometidos a cirugía, pero la causa de muerte se debió a procesos infecciosos (un caso de neumonía nosocomial y dos por sepsis). Conclusiones. Valorando los riesgos versus los beneficios de la ligadura del ductus arterioso permeable, esta medida de tratamiento ha resultado ser una opción válida, ya que en El Salvador no se cuentan con medicamentos en presentación parenteral (indometacina-ibuprofeno) para el cierre farmacológico de esta cardiopatía.
Introducción
El conducto arterioso es una estructura que en la vida fetal mantiene el 50 % del gasto cardíaco y forma parte de los tres principales cortocircuitos de circulación embrionaria junto con el foramen oval y el ductus venoso. Se considera un ductus arterioso persistente (DAP) aquel que permanece abierto después de dos semanas de edad postnatal. Es la lesión cardiovascular más frecuente que afecta al recién nacido menor de 1500 gramos. Su prevalencia en menores de 28 semanas de gestación al nacer puede superar el 70 %1. Se conoce que la asociación de esta anomalía y la prematurez pueden traer complicaciones, tanto agudas (insuficiencia cardíaca) como crónicas (displasia broncopulmonar), siendo graves en la mayoría de los casos y por lo cual esta patología debe corregirse.
Desde el año 2014, el Hospital Nacional de la Mujer cuenta con los servicios de apoyo de cardiología pediátrica. Esto ha traído como beneficios el tamizaje, detección y tratamiento de los problemas cardiovasculares congénitos. Durante los años 2016 y 2017 se realizaron 1910 valoraciones (interconsultas) y dentro de esta pesquisa se diagnosticaron 269 casos de DAP, que representaron el 14 % de las cardiopatías diagnosticadas.
En un estudio de cohorte realizado en la institución en 20161, tomando como muestra una población de 117 recién nacidos de menos de 1500 gramos, se encontró que esta patología tuvo una incidencia del 40 %, que correspondió a 47 pacientes. Se utilizó la escala de Yeh1 para catalogar al paciente con un ductus arterioso de compromiso hemodinámico.
La escala relaciona diferentes aspectos como frecuencia cardíaca, presencia de soplos, índice cardiotorácico, entre otros, dando un puntaje de cero a dos a cada uno. Un valor de cuatro puntos hacia arriba es significativo. Basándose en esta clasificación, se concluyó que 32 de 47 casos presentaban un ductus arterioso de repercusión clínica y necesitaron algún tipo de tratamiento. Con base en estos datos y a la estadística internacional2, se consideró que el abordaje y manejo de esta cardiopatía se hace necesario por su alta prevalencia.
Contar con opciones de manejo se hace indispensable para evitar las complicaciones que produce en los pacientes prematuros, aunque según algunos autores no se disminuye la morbilidad ni la mortalidad en los pacientes menores de 1000 gramos2. Debido a que no se cuentan con los medicamentos en su presentación intravenosa (ibuprofeno, indometacina u otros)3,4 para el cierre farmacológico del defecto, se tomó la iniciativa de ofrecer como medida terapéutica la ligadura del ductus arterioso permeable.
Metodología
Se hizo una revisión de 18 expedientes médicos de pacientes con diagnóstico de ductus arterioso permeable que fueron operados entre noviembre de 2016 y junio de 2018. Todos los pacientes llevados a cirugía fueron diagnosticados con ductus arterioso permeable de repercusión hemodinámica, con base en la valoración clínica (escala de Yeh) y eco cardiográfica5 en cada uno de los casos. Todas las evaluaciones por ecocardiograma fueron realizadas por el mismo cardiólogo pediatra, con el aparato de ultrasonido BIOSOUND ESAOTE, MyLab40, año 2014 y se utilizó un transductor transtóracico de 7 MHz a 12 MHz de frecuencia (sonda neonatal).
El abordaje inicial en los 18 casos consistió en restricción hídrica de los líquidos endovenosos (80 % de sus requerimientos diarios) y furosemida intravenosa a dosis de 0,5 mg/kg/dosis cada 12 horas (para control de la precarga). Se tomaron exámenes de laboratorio pre quirúrgicos y se programó la ligadura del DAP en sala de operaciones bajo anestesia general. Se trataron los procesos infecciosos subyacentes y los desequilibrios hidroelectrolíticos para disminuir la morbilidad en el momento operatorio. Cabe mencionar que algunos de los recién nacidos presentaron, previo a la intervención, hiponatremia secundaria al uso del diurético intravenoso utilizado. Sin embargo, esta es una complicación común y esperada en este grupo de pacientes y que se corrigió de forma apropiada ajustando la dosis del fármaco, el aporte de líquidos y de electrolitos.
La ligadura de DAP en todos los casos fue llevada a cabo por un cirujano cardiovascular. La técnica quirúrgica utilizada fue el abordaje por toracotomía postero lateral izquierda. El conducto arterioso se ligó con doble sutura hecha con seda 3,0 a ambos extremos del defecto (Figura 1).
Se operaron 12 pacientes de sexo femenino y seis de sexo masculino. La proporción en nuestra población fue de 2:1, siendo el sexo femenino el más afectado por esta entidad. La media para la edad gestacional fue de 29,8 semanas (rango de 24-34 semanas). La media del peso fue de 1360 gramos (rango de 696-2200 gramos) La distribución de sexo, peso y edad gestacional se detalla en la Tabla 1.
La media de la edad a la cirugía fue de 26,3 días de edad postnatal (rango de 14-59 días). El tiempo promedio de estancia intrahospitalaria fue de 62 días. El tiempo de estancia mínimo y máximo fue de 18 y 209 días respectivamente. De los 18 pacientes sometidos a ligadura de DAP, 13 estaban en ventilación mecánica previo a la cirugía debido a prematurez, procesos respiratorios acompañantes (neumonía/enfermedad de membrana hialina) y la cardiopatía misma. Los cinco restantes estuvieron en otros modos de soporte ventilatorio como CPAP, cánula nasal y oxígeno por incubadora. Dentro del grupo de pacientes operados, en tres de ellos se encontraron otras lesiones cardiovasculares asociadas: un paciente tenía una comunicación interatrial (CIA), el segundo caso era portador de estenosis valvular pulmonar (EVP) y el último presentaba la combinación de CIA y comunicación interventricular (CIV).
Resultados
Fueron operados 18 casos de DAP mediante ligadura. El promedio de días para la extubación electiva postoperatoria fue de 3,8 días. Cinco casos presentaron complicaciones: tres desarrollaron falla cardíaca reversible que fue tratada con apoyo inotrópico con dobutamina a dosis de cinco mcg/kg/min, por un período de tiempo que varió, según la necesidad y evolución de cada caso en particular. Los dos casos restantes que se complicaron presentaron un flujo residual en el ductus arterioso posterior a la ligadura. En estos dos últimos casos, la repercusión clínica del ductus arterioso residual no fue considerada importante porque no cumplían criterios clínicos por escala de Yeh ni ecocardiográficos (DAP: <2 mm)5 para clasificarlos como un defecto residual de repercusión hemodinámica. La re-intervención quirúrgica se descartó en estos pacientes. En la Tabla 2 se muestran las complicaciones más frecuentes asociadas a la ligadura de DAP.
En el grupo de los 18 pacientes operados, tres de ellos fallecieron durante su estancia hospitalaria: uno de forma temprana en un período de 72 horas, otro a los 20 días del postoperatorio y el tercero, 42 días después de la cirugía. La causa final de muerte en estos pacientes fue de origen infeccioso (un caso se catalogó como neumonía nosocomial y dos como sepsis). Los procesos infecciosos en estos casos de mortalidad se presentaron en pacientes que estuvieron en ventilación mecánica prolongada. Las características demográficas de los pacientes operados se resumen en la Tabla 3.
Discusión
El diagnóstico del DAP en la población de prematuros es de vital importancia por su alta prevalencia, que es inversamente proporcional a la edad gestacional del paciente. El tamizaje cardíaco de esta patología debería realizarse en la mayoría de recién nacidos menores a 1500 gramos, tengan síntomas o no6. Esta recomendación es necesaria, ya que es sabido que ciertas condiciones como las resistencias pulmonares elevadas y la asociación de síndrome de distrés respiratorio (enfermedad también común el niño pretérmino), no permiten que se exprese de forma clínica la cardiopatía.
Como lo sugieren algunos estudios7,8,9, el tratamiento quirúrgico del DAP es muy seguro y conlleva complicaciones que tienen una resolución más efectiva y rápida que las provocadas por el uso de fármacos para su cierre2. Otro punto a favor del tratamiento quirúrgico del DAP, como se cita en el estudio realizado por Fonseca y colaboradores, en Alemania2, la ligadura temprana y electiva del DAP mejora el neurodesarrollo en los pacientes y disminuye las complicaciones a largo plazo, como la displasia broncopulmonar.
Aunque en la actualidad el método de elección para el tratamiento del DAP en pacientes pretérmino se basa en el cierre farmacológico con el uso de AINE (indometacina y/o ibuprofeno intravenoso). Cada uno de estos medicamentos tiene indicaciones precisas para su uso, así como complicaciones asociadas, principalmente hemorrágicas (pulmonares, digestivas y cerebrales)2. Sin embargo, en países como el nuestro, donde la disponibilidad de estos fármacos y su costo no permiten que sean una opción de tratamiento, la ligadura quirúrgica del DAP parece ser una opción asequible y segura para el manejo de esta enfermedad.
Comparando los resultados en otras publicaciones, como la realizada por Yu-Chen Ko, en Taiwan10, los datos obtenidos en el grupo de pacientes operados en el Hospital Nacional de la Mujer son mejores en ciertos puntos. En este estudio, por ejemplo, la tasa de letalidad del procedimiento fue 12,1 % comparada con el 16,6 % en el caso de los pacientes de la institución. Las complicaciones reportadas en el estudio mencionado variaron desde el colapso pulmonar, quilotórax, sangrado y el neumomediastino, eventos que no se dieron en los 18 casos de la revisión acá presentada (tres casos de falla cardíaca y dos casos de ductus arterioso residual). Las causas de muerte variaron en los pacientes en esta revisión, donde la sepsis y neumonía nosocomial fueron las principales causantes. Comparada con el grupo de Taiwan10, las causas de mortalidad se asociaron a la falla cardíaca, hemorragia intraventricular, choque cardiogénico, perforación de bazo, entre otras.
Se debe aclarar que para obtener buenos resultados y minimizar el riesgo de las complicaciones en el procedimiento quirúrgico, este debe ser llevado a cabo por un cirujano cardiovascular adecuadamente adiestrado en el manejo del paciente pediátrico con cardiopatía congénita. Es recomendable, a su vez, disminuir y corregir todos los elementos adversos que puedan complicar la cirugía (como la hiponatremia, las infecciones, entre otros).
Para terminar, se debe decir que no existe un consenso sobre el manejo quirúrgico del DAP, así como también no existe un consenso sobre el uso de AINE en el cierre del DAP4. Con base en lo anterior, es importante evaluar de forma muy precisa y cuidadosa cada caso de forma individual con el fin de minimizar los riesgos y obtener los mejores resultados para cada paciente.
Conclusiones
Hasta el momento, los pacientes operados de DAP en el Hospital Nacional de la Mujer han tenido una evolución satisfactoria, presentaron bajo número de complicaciones y las ocurridas fueron tratadas de forma apropiada. La tasa de letalidad del procedimiento fue 16,6 %, que es baja considerando que la población más grande de los recién nacidos intervenidos estuvo en el grupo de prematuros menores de 1500 gramos (11 casos), que es un grupo de alto riesgo.
Considerando las cinco complicaciones asociadas al acto quirúrgico de ligadura del DAP de los 18 casos (tabla 2), la falla cardíaca (tres casos) y el ductus arterioso residual (dos casos), aunque representan el 27,7 % de eventos adversos, fueron problemas menores que se manejaron con éxito en todos los casos. Por ello, la evolución postoperatoria inmediata fue buena. A razón de estos resultados, aunque pocos pero favorables, se continuará implementando la ligadura quirúrgica del DAP como opción de tratamiento, pues el éxito y los beneficios del procedimiento parecen prometedores.
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Citación recomendada: Delgado Montano F, Parada J. Ligadura del conducto arterioso en recién nacidos prematuros: experiencia del Hospital Nacional de la Mujer. Alerta. 2019;2(1):85-91. DOI: 10.5377/alerta.v2i1.7536
