Revisión narrativa

Estrategias no farmacológicas como adyuvantes para manejo del dolor agudo por punción en pediatría

  • 26 de octubre de 2021
  • 22 de marzo de 2022
  • 20 de julio de 2022

DOI: 10.5377/alerta.v5i2.14393

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Francisco Alfredo Call Orellana, José Ernesto Tejada Alvanés, José Javier Handal Acosta y Zayra Geraldine García MeléndezPor
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Resumen

El dolor en pediatría es un problema de salud pública que afecta al 78 % de pacientes hospitalizados y está frecuentemente asociado a punciones, por lo que es necesario un control rápido y efectivo. Existen en la actualidad estrategias psicológicas y físicas de estimulación sensorial para abordarlo. Se pretende describir el uso de estas como coadyuvantes en el manejo del dolor agudo por punción en pediatría. Se realizó una revisión narrativa de artículos originales y revisiones bibliográficas. El mecanismo del dolor involucra a las fibras C y a las fibras Aδ, que responden al dolor por punción. Entre las estrategias innovadoras se encuentra el dispositivo Buzzy®, que actúa mediante la teoría de compuerta del dolor, desviando la atención del dolor hacia un estímulo sensorial placentero (frío y vibración) que disminuye la intensidad en comparación con anestésicos locales (p < 0,001); así mismo, la realidad virtual desvía la atención del niño hacia un estímulo placentero, visual o auditivo, creando un ambiente tridimensional y produciendo analgesia por distracción en comparación al control (p < 0,05). El uso de estrategias no farmacológicas como coadyuvantes para el manejo de dolor por punción son efectivas para disminuir el dolor en el paciente pediátrico, así como el estrés y la ansiedad, tanto en los padres como en el personal de salud.

Non-pharmacological strategies as adjuvants in needle associated acute pain management in pediatrics.

Pediatric pain is a public healthcare problem present in 78 % of hospitalized patients and it is frequently associated to needles. Fast and effective controls are needed, therefore, sensory stimulation and psychological strategies have been developed. The aim of this study was to describe the use of non-pharmacological strategies as adjuvants in needle associated children pain management. A review was made searching through original articles and other reviews. Pain mechanism involves C fibers and Aδ fibers, which respond to short term needle pain. Buzzy® device is among the innovative physical strategies to relieve pain, which acts according to the pain threshold theory, diverting attention from pain to a pleasurable sensory stimulus (cold and vibration) decreasing its intensity when compared to topical anesthesia (p < 0,001). Meanwhile psychological strategies such as virtual reality divert the child’s attention to a pleasant visual and auditory stimulus. It creates a tridimensional environment with an electronic device, decreasing pain while distracting the child when compared to the control group (p < 0,05). The use of innovative non-pharmacological strategies as adjuvants for needle pain management is effective decreasing children pain and reducing stress and anxiety in parents and healthcare workers.

 

Introducción

El dolor agudo, uno de los motivos de consulta más frecuentes, es definido por la Asociación Internacional para Estudio del Dolor como una experiencia sensorial y emocional incómoda asociada a lesión tisular inminente o confirmada1,2. En pediatría, el dolor es un importante problema de salud pública3, debido a la sensación de incomodidad, alteración de los signos vitales y de los parámetros hemodinámicos del paciente4. Se ha reportado que 78 % de los pacientes sufren dolor durante sus estancias en los hospitales, siendo más frecuente cuando se asocia a punciones o cateterismo intravenoso5.

A corto plazo, el manejo inadecuado del dolor provoca estrés, ansiedad, prolongación de estancias hospitalarias y aumento de costos6, mientras que a largo plazo ocasiona hiperalgesia, rechazo a los establecimientos de salud7 y estrés postraumático8, ocasionando una reducción a la adherencia en los tratamientos crónicos9.

Actualmente, el estándar de oro en pediatría para el manejo de dolor en procedimientos de venopunción es la anestesia tópica; sin embargo, por su efecto tardío, su uso es limitado10. Ante la necesidad de estrategias efectivas para el manejo del dolor surgen métodos no farmacológicos alternativos como la realidad virtual11 y Buzzy®, los cuales actúan de manera inmediata por medio de la distracción de los sentidos e incluso prevenir la sedación12. Bergomi et al. refieren que estos métodos que involucran diferentes sentidos, alteran la percepción del dolor, reducen el estrés en el paciente y logran una mayor adherencia a los procedimientos y tratamientos, especialmente en aquellos que son a largo plazo13.

Sahiner y Bal describen que las estrategias no farmacológicas, al distraer al niño durante la venopunción, disminuyen la sensación y percepción de dolor y ansiedad, tanto en el paciente como en los padres14, logrando un efecto positivo ya que no presentan efectos adversos15 y reducen la estancia hospitalaria16. Por tal motivo, se pretende describir el uso de estas estrategias no farmacológicas como coadyuvantes en el manejo del dolor agudo asociado a punción en pediatría.

 

Discusión

Mecanismo de la temática del dolor por punción 

El dolor es un fenómeno multisensorial y complejo que requiere una evaluación completa para un manejo adecuado17. Se clasifica en inflamatorio, neuropático y nociceptivo; este último se subdivide en dolor visceral y somático, que se percibe mediante la estimulación de los receptores del dolor (nociceptores) distribuidos en piel, músculos, cápsulas articulares, huesos y algunos órganos, activados por daño mecánico, químico o térmico18.

La percepción del dolor es el resultado de múltiples y dinámicos mecanismos pertenecientes al sistema nervioso central (SNC) y al sistema nervioso periférico (SNP), que inhiben o facilitan el estímulo y la respuesta del dolor19. Al estimular los nociceptores, se transmite la información sensorial hacia el ganglio dorsal y posteriormente a las láminas I a V de la sustancia gelatinosa en el asta dorsal de la médula espinal, donde el axón de la neurona de segundo orden se decusa y luego asciende en el lado contrario, a través de los fascículos anterolaterales en los tractos espinotalámicos. Posteriormente, la información es procesada en los núcleos medial y lateral del tálamo. Finalmente, mediante la neurona de tercer orden se envía el mensaje a la corteza somatosensitiva, donde se percibe la intensidad y localización de la lesión11.

En cuanto al mecanismo del dolor por punción, involucra a los dos principales tipos de receptores del dolor, que son las fibras C no mielinizadas, de conducción lenta (0,5-2 m/s), responsables del 70 % de información aferente, cuya respuesta es mal localizada y las fibras Aδ mielinizadas, de conducción rápida (5-15 m/s) y respuesta localizada, que responden al dolor por punción de corta duración20.

Entre los mediadores inflamatorios involucrados en la emisión o continuación de la señal dolorosa en la vía ascendente del dolor se encuentran la 5-hidroxitriptamina, iones hidrógeno, citocinas, bradicinina, histamina, prostaglandinas y leucotrienos. La transmisión de la señal es inhibida o atenuada a través de las vías descendentes inhibitorias mediante opioides y canabinoides endógenos, ácido gamma aminobutírico, colecistocinina y óxido nítrico11.

En la actualidad los procedimientos con agujas son indispensables por ser necesarios para diagnosticar, tratar y prevenir patologías, por lo que desde el nacimiento se está expuesto a ellos21. El dolor asociado a punción venosa es una de las experiencias más intensas, incómodas y estresantes para el paciente pediátrico22,23. Orenius et al. reportan que del 21 al 75 % de pacientes pediátricos sufren de miedo y fobia a las agujas24. Entre los procedimientos frecuentemente involucrados se encuentran: canalización endovenosa, inyección intramuscular, inyección subcutánea y punción lumbar25.

Estrategias no farmacológicas para el manejo del dolor

Un estudio realizado en los Estados Unidos de América (EUA) reporta que el 80 % de los medicamentos para manejo del dolor pediátrico son de uso «off label» (fuera de indicación)26, evidenciando que existe oligoanalgesia en comparación con la población adulta27 y ante la falta de medicamentos efectivos para la producción de analgesia en el paciente pediátrico, surge la necesidad de usar estrategias no farmacológicas como adyuvantes en el manejo del dolor en la población infantil.

Estas técnicas no farmacológicas se dividen en físicas, como masajes, vibración, compresas calientes, reposicionamiento de comodidad, colocación de hielo o actividad física y en psicológicas, que incluyen estrategias de comportamiento, como relajación y distracción mediante estimulación visual o auditiva28. La combinación de al menos dos de estas es más efectiva que su uso individual29.

En cuanto al papel de los dispositivos de estimulación sensorial en el alivio del dolor, las estrategias físicas se basan en la modulación de la sensación de dolor, transmitida por las fibras Aδ y C, mediante estimulación no nociva de termorreceptores (temperatura) y mecanorreceptores (fibras Aβ; presión, vibración y tacto fino), activando interneuronas inhibitorias que bloquean la aferencia de la señal dolorosa, fenómeno conocido como teoría de la compuerta del dolor30. 

El dispositivo portátil Buzzy®, su mecanismo de acción consiste en la estimulación mecánica combinada con la estimulación sensorial a través de medidas frías como aplicación de hielo que bloquean el dolor al contacto31, no utiliza fármacos y es ajustable mediante una banda elástica proxima al sitio de punción y se puede combinar con y medidas sensoriales mecánicas como la vibración, lo cual aumenta el umbral del dolor produciendo hipoalgesia en el sitio de inyección32. La variedad de estas consiste en la combinación de estímulos y en el material de grado médico que permite la desinfección en los que se utilizan en áreas de atención de pacientes a diferencia de las de uso doméstico31.

Las técnicas psicológicas o cognitivas de distracción actúan desviando la atención del niño del estímulo nocivo hacia uno placentero mediante los sentidos de la vista, el tacto y la audición, siendo el distractor ideal el que logre estimularlos simultáneamente33. En la actualidad, se ha implementado el uso de realidad virtual (RV) como herramienta terapéutica34. Esta consiste en la creación de un ambiente artificial en tres dimensiones mediante el uso de una computadora o celular, conectados a un visor ajustado en la cabeza del niño, su mecanismo principal es la simulación35 que reproduce aplicaciones como Aqua, Virtual Reality Gorilla Exhibit, o juegos interactivos que involucran, por ejemplo, derribar osos de peluche con balones33.

La realidad virtual permite a los usuarios experimentar inmersión en un ambiente tridimensional generado por computadora36, que ha demostrado ser efectiva en el alivio del dolor agudo asociado a punciones, cambios de apósitos en quemaduras de segundo y tercer grado y en recuperación posquirúrgica cardiovascular; sin embargo, el mecanismo de acción específico aún no se ha determinado37.

Buzzy®, realidad virtual y técnicas tradicionales

Las técnicas no farmacológicas de tipo físicas incluyen al dispositivo portátil Buzzy®, cuya efectividad para aliviar el dolor continúa investigándose.

AlHareky et al. llevaron a cabo un estudio en Arabia Saudita con 74 niños entre 5 y 12 años, con el objetivo de comparar la intensidad del dolor mediante bloqueo maxilar, infiltrando anestesia local (técnica tradicional) como grupo control, contra el grupo tratado con anestesia local más el dispositivo Buzzy®, encontrando que, con base a la escala visual análoga (VAS, por sus siglas en inglés), la intensidad de dolor en el grupo tratado (6,68) fue menor que en el grupo control (8,42), diferencia estadísticamente significativa (p = 0,001). Datos similares se reportaron al utilizar la escala cara, piernas, actividad, llanto y consolabilidad (FLACC, por sus siglas en inglés), según la cual el grupo tratado expresó menor dolor (5,92) a comparación del grupo control (8,16), con un valor p = 0,002, evidenciando que la adherencia al dispositivo disminuía considerablemente la intensidad del dolor asociado a punción en los niños38.

Estos resultados son congruentes con lo reportado por el estudio de 50 niños entre cinco y diez años en la India, que encontraron una reducción considerable de la percepción de dolor asociado a la aplicación de anestesia local en procedimientos dentales según la escala FLACC (tratado: 1,4 y control: 3,96; p ≤ 0,05) con el uso del dispositivo Buzzy®, en contraste con la percepción evaluada según la escala de caras de Wong-Baker (WBFPRS, por sus siglas en inglés) (tratado: 5,68 y control: 6,15; p ≤ 0,05)39.

Bilsin et al. también encontraron que el uso del dispositivo Buzzy® dos minutos antes del procedimiento, reduce la intensidad del dolor asociado a la aplicación de anestesia local previo a extracciones dentales, en un estudio realizado en Turquía con 60 niños de entre 6 y 12 años, usando la escala WBFPRS (tratado: 0,86 ± 1,13 y control: 3,33 ± 1,91; p < 0,05) evidenciaron una diferencia de medias de 2,47 puntos a favor del grupo tratado40.

Los estudios mencionados difieren de los resultados obtenidos por Yilmaz et al., quienes incluyeron 60 niños de entre 8 y 16 años, pues no encontraron diferencia estadísticamente significativa entre la intensidad del dolor posterior a cateterización venosa periférica con el uso del dispositivo Buzzy® entre el grupo experimental y el grupo control41.

En un estudio realizado en Italia, se demostró que el uso de una técnica no farmacológica de tipo físico en conjunto con un método de distracción disminuye la percepción del dolor. Incluyendo a 72 pacientes entre tres y diez años, compararon el nivel de dolor asociado a punción en dos grupos de estudio: grupo tratado, usando el dispositivo Buzzy® en conjunto con cartas de distracción y como grupo control, utilizando la técnica de distracción de rutina del hospital. El dolor fue menor en el grupo de intervención con el dispositivo que en el grupo control según la escala VAS (tratado: 3,65 ± 2,011 y control: 4,67 ± 2,14; p < 0,05; IC95 %)42.

Las técnicas no farmacológicas no han demostrado igual en eficacia al ser aplicadas de forma aislada, en comparación con el uso de anestésicos tópicos, como los parches de lidocaína para la reducción del dolor por punción, siendo esto evidenciado en un estudio realizado en tres centros de vacunación de Francia con 220 pacientes de entre 4 y 15 años, donde demostraron que el dispositivo Buzzy® no era equivalente a la colocación de parches de lidocaína en la prevención o reducción del dolor asociado a inyección intramuscular43.

Özalp Gerçeker et al. evaluaron el efecto de dos diferentes aplicaciones de realidad virtual (VR-Rollercoaster y VR-Ocean Rift), sobre el dolor asociado a la extracción de sangre en 136 niños de entre 5 y 12 años. Se midió la intensidad del dolor de los pacientes usando la escala WBFPRS, mediante lo cual se demostró que se alcanzaron valores de dolor leve (de uno a tres puntos) en ambos grupos de realidad virtual al compararlos con el grupo control, que mantuvo dolor moderado (de cuatro a seis puntos) (VR-Rollercoaster 1,2 ± 2,2; VR-Ocean Rift 1,0 ± 1,5; control: 4,1 ± 3,5; p < 0,05). Sin embargo, no hubo diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos que usaron realidad virtual44.

Los resultados mencionados contrastan con los obtenidos en un estudio llevado a cabo en 59 niños de entre 8 y 17 años en un hospital de Ontario, Canadá, que reportó que el uso de realidad virtual, en comparación con la distracción por medio de la televisión o intervenciones según el programa «Child Life», representaba una disminución estadísticamente significativa en el miedo al dolor, sin embargo no afectó significativamente la intensidad del dolor45.

En un estudio en una unidad hospitalaria de canalización venosa periférica en Turquía, se evaluó el efecto de cartas de distracción, de realidad virtual y del dispositivo Buzzy®, sobre el dolor asociado a punción en 142 niños de entre 7 y 12 años. Los investigadores midieron la intensidad de dolor reportada por el paciente usando VAS. El estudio reveló que el grupo Buzzy® (VAS 2,2 ± 2,0) tuvo el promedio de dolor más bajo, seguido por el grupo de realidad virtual (VAS 2,7 ± 2,8), el de cartas de distracción (VAS 3,4 ± 2,4), en contraste con el grupo control (VAS 5,2 ± 2,8). Hubo significancia estadística entre todos los grupos de intervención en comparación con el grupo control (p < 0,05). No hubo diferencia significativa entre Buzzy® y la realidad virtual46.

Satisfacción de las técnicas no farmacológicas innovadoras

En España, Redfern et al. evaluaron en 50 niños la satisfacción de los padres al utilizar Buzzy® en comparación con ninguna intervención durante la vacunación. Utilizando una escala visual por caras para medir la ansiedad, encontraron que Buzzy®, según los padres, no disminuía el miedo o ansiedad por las vacunas (intervención: 4,34 ± 3,4, control: 4,58 ± 1,6; p < 0,05)47.

Un estudio en Turquía evaluó la percepción de la enfermera vacunadora al utilizar Buzzy® y su impacto en la intensidad del dolor (WBFPRS) y en la sensación de miedo (evaluada con la escala infantil del miedo, por sus siglas en inglés CFS), en dos grupos de 45 niños de primer grado de escolaridad, encontrando que, según el personal sanitario, el dispositivo disminuía el dolor (experimental: 1,86 ± 1,61; control: 5,46 ± 1,97, p < 0,05) y el miedo (experimental: 1,42 ± 0,62; control: 1,77 ± 0,7, p < 0,05)48.

Chan et al. llevaron a cabo un estudio en Australia para verificar el impacto de la RV en el manejo estándar para disminuir el dolor durante punción venosa y la percepción de los padres durante los procedimientos. Para ello utilizaron la escala VAS en el departamento de emergencia, encontrando que en promedio el grupo intervenido expresó menor intensidad del dolor, con una diferencia de medias de 4 puntos en comparación a 1 punto en el grupo control (p < 0,05)49.

En una muestra de 58 individuos de entre 4 y 15 años ingresados en un hospital de España, se evaluó a través de los padres y del personal sanitario, la percepción de dolor (usando WBFPRS en pacientes de 4 a 6 años, VAS en pacientes de 7 a 15 años) y miedo (CFS) en los niños. Se dividió la población en grupo control, grupo RV y grupo RV más técnica tradicional. Los resultados indican que la RV disminuyó la mediana de intensidad medida por las escalas de dolor, según los padres (control: 4 de 5 puntos, RV: 2 de 5 puntos, RV más técnica tradicional: 1 de 5 puntos; p < 0,001) y el personal sanitario (control: 4 de 5 puntos, RV: 2 de 5 puntos, RV más técnica tradicional: 0 de 5 puntos; p < 0,001), así como en la escala de miedo, según los padres (control: 3 de 4 puntos, RV: 1 de 4 puntos, RV más técnica tradicional: 1 de 4 puntos; p < 0,001), y según el personal sanitario (control: 3 de 4 puntos, RV: 1 de 4 puntos, RV con técnica tradicional: 0 de 4 puntos; p < 0,001)50.

Se ha evidenciado que tanto el personal de salud como los padres de familia refieren una disminución en la ansiedad, el miedo y el dolor en los pacientes.

Conclusión 

El uso de estrategias no farmacológicas como Buzzy® y la realidad virtual, para el manejo de dolor en pediatría, son efectivas en procedimientos de punciones, puesto que presentan menor puntaje de intensidad en las diferentes escalas de dolor en comparación con los grupos no intervenidos. Además, no presentan efectos adversos y debido a su corto tiempo para hacer efecto, son ideales para las unidades de emergencia.

Financiamiento

No hubo fuentes de financiamiento para la elaboración de este manuscrito.

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Citación recomendada: Call Orellana FA, Tejada Alvanés JE, Handal Acosta JJ, García Meléndez ZG. Estrategias no farmacológicas como adyuvantes para manejo de dolor agudo por punción en pediatría. Alerta. 2022;5(2):146-152. DOI: 10.5377/alerta.v5i2.14393

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