Flora bacteriana en hospitales del Instituto Salvadoreño del Seguro Social, 2010-2017

La proporción de positividad obtenida en cultivos en hospitalización ronda el 60%. La principal demanda fue para estudio de infecciones urinarias, septicemias o bacteriemias y abscesos, aislándose enterobacterias gram negativas, a la cabeza Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae; cocos coagulasa positivo, a la cabeza Estafilococo aureus y Estafilococo epidermidis; y no fermentadores, principalmente Pseudomona aeruginosa.

Resumen

Objetivos. Determinar cuáles son las bacterias más frecuentemente aisladas en los cultivos de mayor demanda en hospitalización general del Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS) entre 2010 y 2017. Metodología. Estudio de tipo descriptivo retrospectivo a partir de aislamientos bacterianos en los cultivos de mayor demanda hospitalaria, contenidos en los archivos de bacteriología del ISSS. Se revisaron 79 693 reportes de bacteriología generados entre el 2010 al 2017 procedentes de los 10 hospitales. Resultados. Un 58.5% (46 681 cultivos) fue adecuado para el análisis, principalmente: urocultivos 39.9%, hemocultivos 17.5%, cultivos de abscesos 15.5%, de vías respiratorias inferiores 8.4% e infecciones de herida quirúrgica 2.7%. Los agentes más frecuentes fueron las enterobacterias en un 54.8%, estafilococos coagulasa positiva en 20.0% y bacilos gram negativos no fermentadores en 14.2%. El Estafilococo aureus predominó en bacteriemias, abscesos, infecciones del pie diabético y relacionadas a catéter; la Klebsiella pneumoniae en las de vía aérea inferior; la Pseudomona aeruginosa en ulceras por presión; Estreptococo agalactiae (SGA) en infección del reproductor femenino, en infecciones urinarias, de herida quirúrgica, puerperales, peritonitis y de tejido pulmonar; Escherichia coli (ECO) prevaleció. Conclusión. La proporción de positividad obtenida en cultivos en hospitalización ronda el 60%. La principal demanda fue para estudio de infecciones urinarias, septicemias o bacteriemias y abscesos, aislándose enterobacterias gram negativas, a la cabeza Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae; cocos coagulasa positivo, a la cabeza Estafilococo aureus y Estafilococo epidermidis; y no fermentadores, principalmente Pseudomona aeruginosa.

Palabras clave: flora bacteriana, infecciones hospitalarias, betalactamasas de espectro extendido.

Bacterial flora in hospitals of the Salvadoran Social Security Institute 2010-2017

Summary

Goals To determine which are the bacteria most frequently isolated in the cultures of greater demand in general hospitalization of the Salvadoran Social Security Institute facilities (ISSS) between 2010 and 2017. Methods Quantitative, retrospective study on bacterial isolates of greater hospital cultures demand, contents in the ISSS bacteriology archives. Results 79 693 culture reports generated between 2010 and 2017 in the 10 ISSS hospitals were reviewed, 58.5% (46 681 cultures) were suitable for analysis, mainly 39.9% urine, 17.5% blood, 15.5% abscess, lower respiratory tract 8.4% and surgical wound infections 2.7%. In 54.8%, enterobacteria, coagulase-positive staphylococci in 20.0%, and non-fermenting Gram-negative bacilli in 14.2% were the most common finding, according to nosological entity Staphylococcus aureus (SAU) predominated in bacteremias, abscesses, diabetic foot infections and catheter related infections, Klebsiella pneumoniae (KPN) in lower airway, Pseudomona aeruginosa (PAE) in pressure ulcers, Streptococcus agalactiae (SGA) in female reproductive infection and for the rest Escherichia coli (ECO) prevailed. Conclusion. The proportion of positivity obtained in cultures in hospitalization wards was around 60%, the main demand was for urinary infections, septicemias or bacteremia and abscesses evaluation, Gram-negative enterobacteria, mainly Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae and coagulase positive cocci, mainly Staphylococcus aureus and epidermidis and non-fermenters like Pseudomona aeruginosa were the most common findings.

Key words: bacterial flora, hospital infections.

Introducción

Las infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS) son un problema de salud pública mundialmente descrito debido a su repercusión en la salud de las personas que las adquieren, el tipo de bacterias (generalmente multirresistentes) que las provocan y en la carga asistencial que generan. Según datos de la Unión Europea (UE) se estima que 1 de cada 20 pacientes adquieren una IAAS, lo que representa más de 4 millones de casos. De esos, 37 000 fallecen a causa de ellas1. Otras series de Canadá describen una casuística anual de unas 220 000 IAAS y 8000 muertes relacionadas. En América Latina, debido a la diversidad de información que se refieren a locaciones sanitaria aisladas, no es posible evaluar su impacto de igual manera3. Carecer de información sobre bacterias de más frecuente aislamiento en los procesos infecciosos puede propiciar al uso inadecuado de antibióticos e incremento de la presión selectiva, generando resistencia a la acción de estos o incrementándola hasta hacerlos inefectivos, como es el caso de las cepas de enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE).

Conocer de antemano qué bacterias podrían ser las causantes de las infecciones con fundamento en estudios locales ayuda en la toma de decisiones orientadas a un uso prudente de antimicrobianos. Así, se optimiza su uso y se contienen los niveles de resistencia bacteriana, prolongando así la vida útil de estos medicamentos. Mediante la revisión de registros de bacteriología serán seleccionados los cultivos de origen hospitalario, se determinará la productividad por centro hospitalario, se clasificarán según tipo de muestra o entidad nosológica y se determinarán las bacterias predominantes obtenidas de muestras cultivadas de pacientes hospitalizados entre el año 2010 al 2017, en el Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS).

Metodología

Estudio descriptivo a partir de los registros de laboratorios de bacteriología del ISSS, de cultivos tomados a pacientes hospitalizados entre el 2010 al 2017. En total fueron 79 693 reportes. Mediante coordinación con la jefatura de laboratorio clínico del ISSS se enviaron los registros y la descripción de códigos asignados a los distintos servicios de atención y tipo de muestra para análisis. Se procesó la información en una hoja de cálculo en Excel para su análisis.

Se eliminaron reportes repetidos (solo se tomó uno por paciente o cuando había transcurrido al menos 7 a 10 días desde su último cultivo), con reporte negativo o reportado por el laboratorio como contaminado, cultivos provenientes de unidades de emergencia, centros de atención ambulatoria y unidades de cuidados intensivos e intermedios y aquellos que no superaran 100 reportes al año. Fueron clasificados según procedencia, tipo de bacteria y cultivo o entidad nosológica. Se determinó la cantidad de analizados, proporción que representaron sobre el total, porcentaje de cultivos con aislamiento de bacterias (cultivos positivos) y las principales cinco bacterias identificadas. Los resultados serán presentados en frecuencias y proporciones.

El estudio fue aprobado metodológicamente por el Departamento de Investigación y Docencia en Salud del ISSS (código: 273D15JN18) el 23 de julio de 2018 y por el Comité de Ética de Investigación en Salud CEIS-ISSS (código 2019-002) de enero 2019.

Resultados

Determinación de reportes para análisis

Entre enero de 2010 a diciembre de 2017 se generaron 79 693 reportes de bacteriología de los servicios de hospitalización general. De esos se excluyeron 29 967 con resultado negativo o repetidos; 1708 por ser menor de 100 casos al año, así como 462 de infecciones de vía aérea superior; 318 del “sistema nervioso central”; 304 infecciones en huesos y espacio articular; 251 heridas traumáticas; 151 “vía biliar” (sin especificar si es intra o extrahepática); 122 identificadas solo como “genitales masculinos”, 86 “infecciones cardiacas” y 14 muestras identificadas como “de estómago y esófago”. Finalmente, 1337 reportes clasificados como “contaminados” por el laboratorio también fueron separados del estudio, quedando 46 681 reportes (58.5%), principalmente de hospitales Médico-Quirúrgico y Oncología, Amatepec y el Regional de Santa Ana, como se detalla en la Tabla 1.

Tabla 1. Procedencia de cultivos sometidos a escrutinio

Fuente: Registros de la Sección de Bacteriología de laboratorios hospitalarios del Instituto Salvadoreño del Seguro Social

Hallazgos según tipo de bacteria

Se evidenció el predominio de enterobacterias gram negativas en el 55% de estudios, principalmente Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae; seguidos de un 19.8% de estafilococo coagulasa positivo (principalmente Estafilococo aureus) y en un 14.3% bacilos gram negativos no fermentadores a la cabeza Pseudomona aeruginosa (ver Tabla 2).

Tabla 2. Clasificación general de aislamientos según grupo de organismos y tipo de bacterias

Fuente: Registros de la Sección de Bacteriología de laboratorios hospitalarios del Instituto Salvadoreño del Seguro Social

Hallazgos según entidad nosológica o tipo de cultivo

La mayor demanda de estudios estuvo relacionada a la investigación de infecciones urinarias (urocultivos), septicemias o bacteriemias (hemocultivos y cultivos de medula ósea), abscesos, infecciones de la vía aérea inferior, de procedimientos quirúrgicos o invasivos diversos o al embarazo y puerperio (infecciones puerperales) fue encontrado un predominio de Estafilococo aureus (SAU) en hemocultivos, abscesos, infecciones del pie diabético, relacionadas a catéter central, de Klebsiella pneumoniae (KPN) y Pseudomona aeruginosa (PAE) en infecciones de vía aérea inferior, Pseudomona aeruginosa (PAE) también predominó en ulceras de presión infectadas (infecciones de la piel), Estreptococo agalactiae (SGA) y Cándida albicans (CAL) en infecciones del aparato reproductor femenino, para las infecciones de las vías urinarias, heridas quirúrgicas, puerperales, peritonitis relacionada o no a uso de catéteres para diálisis peritoneal, y de pulmón (tejido pulmonar, empiemas) Escherichia coli (ECO) fue el hallazgo que prevaleció seguido de Pseudomona aeruginosa o Estafilococo aureus Tabla 3.

Tabla 3. Cantidad de cultivos analizados de aislamiento bacteriano y principales bacterias aisladas según tipo de cultivo o entidad nosológica

Fuente: Registros de la Sección de Bacteriología de laboratorios hospitalarios del Instituto Salvadoreño del Seguro Social

Discusión

Entre el año 2000 al 2017 la mayor demanda de cultivos bacteriológicos en hospitalización general del ISSS fue generada en los hospitales metropolitanos y zona occidental del país, que son los de mayor movimiento de pacientes y actividad quirúrgica, además de ser de referencia nacional. En ellos, la mayoría de cultivos bacteriológicos fueron solicitados para apoyar en la investigación principalmente de infecciones de vías urinarias, septicemias o relacionadas con procedimientos invasivos y actividad quirúrgica. Otras entidades nosológicas identificadas en menor magnitud fueron infecciones de órganos reproductores, complicaciones de diabetes y enfermedades incapacitantes (úlceras de decúbito en pacientes con secuelas de accidentes cerebrovasculares) e infecciones en el puerperio.

En infecciones urinarias, diversos estudios en Venezuela, Colombia, México y Perú registraron el predominio de enterobacterias como Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae6,8,11,13 como el detectado en la población del ISSS. En septicemias o bacteriemias se coincidió con Jiménez JC et. al en Colombia8, donde Estafilococo aureus fue el aislamiento más común en sangre. Además la distribución de enterobacterias y cocos grampositivos de este estudio fue similar a lo descrito por Ramírez A en México, en 20137, Bertrand R en Francia10 y Romero et al. también en México, en el 200617, reportando a Escherichia coli, Estafilococo coagulasa negativo, Estafilococo aureus y Estafilococo epidermidis hasta en el 46% de los hemocultivos.

Sobre esto, un hallazgo importante en la población del ISSS es que Salmonella thypi (SAT) fue la tercer bacteria más aislada en el estudio de bacteriemias o septicemias, principalmente en los hospitales del área metropolitana del país. En abscesos se aisló principalmente Estafilococo aureus y Escherichia coli, parecido a lo encontrado por Jiménez JC et. al8 con Escherichia coli y Enterobacter cloacae como los principales aislamientos. Para infecciones en las vías aéreas inferiores los hallazgos en la población local fue concordante con Rebellón M, et al. en su serie de hospitales de alta complejidad en el 2015, con predominio de Estafilococo aureus entre el 20.1% al 36.3% de cultivos; 19.7% a 28.2% de Pseudomona aeruginosa y entre 8.5% y 12.1% Klebsiella spp4.

De la actividad quirúrgica mayor se derivan las infecciones de herida operatoria o sitio quirúrgico en donde la proporción de cultivos positivos fue del 88.9%, cercana al 98.1% encontrada por Lodoño et. al en Chile15 y mayor a la reportada por Martínez V, et. al en Venezuela (64.4%12). Los aislamientos fueron Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomona aeruginosa y Escherichia coli, Klebsiella oxytoca y Enterobacter aerógenes, respectivamente los mismos que en esta serie. Con el estudio de Múñez E et al., en España, se coincide solo en que Escherichia coli fue el aislamiento principal16 mientras que con Romero-Vásquez et al.17, en México, la concordancia fue tanto con Escherichia coli como con Pseudomona aeruginosa.

En infecciones del aparato reproductor femenino, en donde Jiménez JC8 registró en su serie a Escherichia coli como predominante (66.6%), seguida del Enterococo faecalis 33.4%, distinto a Estreptococo agalactiae y Cándida albicans detectada en la población de este estudio. Las complicaciones vasculares de la diabetes mellitus derivan en infecciones del pie diabético, en las cuales, para esta porción de positividad de cultivos del 95.6% superó el 49% de Martínez JL18 y 90% de Barbero SG et al. En Argentina19, en estos estudios, Estafilococo aureus se recuperó en 26.8% y 14.6% respectivamente; en el ISSS fue del 25.6%.

En las infecciones puerperales se pudo aislar alguna bacteria en el 57.7% de las muestras, cercano al 53.6% reportado por Serrano MA en España20, pero con distinta flora a la reportada por este y por Torres L, et al. en Colombia21. Ellos describen a Cándida albicans y Estreptococo de los grupos A, B y C como las bacterias que más se recuperaron en estos cultivos. En el ISSS, en cambio, predominaron Escherichia coli y Estafilococo aureus; Estreptococo agalactiae se ubicó en cuarto lugar. En complicaciones de procedimientos dialíticos, como la peritonitis post diálisis, la probabilidad de aislamiento fue de 57.7%, menor al 67.4% de Bucio J en México14, y del 75.8% descrito por Corporale N et al. en una serie de 194 episodios en 144 pacientes en Uruguay9. Sin embargo, fue superior al descrito en Colombia por Zarama JE et al., que fue del 43%22 de 192 casos. En todos prevaleció Estafilococo aureus; mientras que en el ISSS Escherichia coli y Pseudomona aeruginosa y en peritonitis en general fue Escherichia coli, similar a otros estudios al respecto5,8,17, los cuales reportaron entre un 17% a 80% de aislamientos de Escherichia coli; Estafilococo aureus entre 7.4% al 17% y Klebsiella pneumoniae entre 7.4% y 11.8%. Referente a infecciones asociadas al uso de catéteres centrales, Bertrand R. et al10, en una serie de 39 casos, reportó estafilococos (coagulasa negativo y aureus) como los de mayor frecuencia de aislamiento, similar a lo que se detectó en el ISSS con Estafilococo aureus en el 23.4% de los cultivos, pero los coagulasa negativa solo se aislaron en el 9.1%.

De 814 casos de infecciones de piel debido, principalmente, a úlceras por presión a la cabeza, se encontraron gramnegativos como Pseudomona aeruginosa en 19.2% y Escherichia coli 17.6%, muy parecido a lo reportado en Costa Rica por Villalobos K, en 199923, en donde Pseudomona aeruginosa se recuperó en el 42% de los casos y Escherichia coli en el 4%. También se coincidió con el predominio de gramnegativos en un estudio más reciente conducido por Ortiz J et al., en España24, donde enterobacterias como Escherichia coli y Enterobacter spp se aislaron en el 18% de casos y Proteus spp en el 17%. En este último, los grampositivos se recuperaron en muy pocos casos. Las infecciones de tejido pulmonar estuvieron relacionadas con la presencia de Escherichia coli, Pseudomona aeruginosa y en menor grado Estafilococo aureus, diferente a lo descrito por Jiménez J8, en el cual si bien es cierto demostró predominio de gramnegativos estos fueron principalmente Serratia spp, Pseudomona spp y Morganella morganii, bacterias distintas a la detectada en la población de pacientes del ISSS.

Conclusiones

Entre los años 2010 al 2017 la mayor demanda de cultivos bacteriológicos fue generada en los hospitales de la zona metropolitana junto con el más grande de la región occidental. Estos cultivos fueron requeridos para el estudio de infecciones urinarias, bacteriemias, abscesos e infecciones de la vía aérea inferior. En la mayoría de entidades nosológicas atendidas se observó el predominio de enterobacterias gramnegativas como Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae, cocos coagulasa positivos como Estafilococo aureus y no fermentadores como Pseudomona aeruginosa, lo cual contrasta en buena parte con otros estudios a nivel mundial. Salvo algunas diferencias en las frecuencias de aislamiento, se pudo constatar que se trata de las mismas bacterias identificadas como causales de las infecciones en los servicios de hospitalización.

Conflictos de interés

El investigador declara no tener ningún conflicto de interés relacionado a los tópicos de investigación.

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CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO:
Franco VD. Flora bacteriana en hospitales del Instituto Salvadoreño del Seguro Social, 2010-2017. Revista ALERTA. 2019; 2(2). Disponible en: DOI: https://doi.org/10.5377/alerta.v2i2.7941
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