Mortalidad de personas con insuficiencia renal crónica en el Instituto Salvadoreño del Seguro Social 2000-2016

Resumen
Objetivo
. Describir la evolución clínica de personas con insuficiencia renal crónica (IRC) del Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS). Tipo de investigación. Transversal multivariado de fuentes secundarias, muestra: 375 personas (Conf.95, alfa 5%), recolección y procesamiento: EXCEL y STATA 14.0. Resultados. Hombres: 65.3%, edad: 57 +/- 17, 68.5% mayores de 50 años, 23.7% adolecían de hipertensión arterial (HTA) 16% diabetes mellitus (DM) y 8.8% cardiopatías crónicas. La proporción de muerte fue de 21.8%; causas directas de muerte: Insuficiencia Renal Crónica (IRC):63.6%, infecciones: 14%, eventos cardiovasculares: 10.9%, años de vida potencial perdidos (AVPP) generados: 877 (60.5% por hombres). El 50.1% presentaba IRC desde primer egreso, supervivencia: 1 año: 93% y 71% a 10 años, comórbidos: HTA (Log Rank/p): 12.3/0.0005, DM: 4.9/0.027 (juntos: 16.6/0.0008), Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): 6.45/0.011, edad > 50 años: 5.45/0.019 y más de 2 comorbilidades:14.26/0.0065. Riesgo de muerte se incrementó por EPOC (HR/IC95%/p): 3.92/1.23-12.6/0.055, HTA: 2.16/1.38-3.38/0.0012, DM: 1.79/1.05-3.07/0.0043 y edad > 50 años: 1.83/1.1-3.09/0.016. Conclusiones. IRC afectó más a hombres mayores de 50 años, también generaron la mayoría de AVPP, etiología principal HTA, DM y cardiopatías crónicas, principal causa directa de muerte; la mitad de personas ya presentaban IRC desde su primer egreso; un 71% sobrevivió 10 años, la mortalidad de IRC con HTA, DM, EPOC y edad > 50 años es mayor que al no presentarlos e incrementan el riesgo de morir.

Palabras clave. Insuficiencia Renal Crónica, supervivencia, diálisis, Epidemiología, comorbilidades.

Abstratc

Objective. Define chronic renal failure (CRF) patients clinical evolution in the Salvadoran Social Security Institute (ISSS) hospitals. Methodology. Multivariate cross section secondary sources analysis, estimated sample for finite populations: 375 cases (Conf.95, alpha 5%), Collection and processing: EXCEL and STATA 14.0. Results. 65.3% was men, average age: 57 +/- 17, 68.5% was 50 years or older, 23.7% has high blood pressure (HBP) 16% diabetes mellitus (DM) and 8.8% chronic heart disease, death rate was 21.8%, Direct causes of death: Chronic Renal Failure (CRF): 63.6%, infections: 14%, cardiovascular events: 10.9%, estimated years of potential life lost (YLL): 877 (60.5% in men). The 50.1% of the patients had CRF since the first hospital discharge, one-year survival: 93% and 71% at 10 years, co morbid (Log Rank / p)HBP 12.3 / 0.0005, diabetes: 4.9 / 0.027 (together: 16.6 / 0.0008), Chronic obstructive pulmonary disease (COPD): 6.45 / 0.011, age over 50: 5.45 / 0.019, more than 2 co morbidities: 14.26 / 0.0065. The death risk was increased by COPD (HR / 95% CI / p): 3.92 / 1.23-12.6 / 0.055, HBP: 2.16 / 1.38-3.38 / 0.0012, diabetes: 1.79 / 1.05-3.07 / 0.0043 and age over 50: 1.83 /1.1-3.09/0.016. Conclusions. CRF affected men older than 50 years, they generated most years of potential life lost, major etiologies: high blood pressure, DM and chronic heart disease, was the main direct cause of death, half of people already had CRF since their first hospital discharge, 10-year survival was 70%, mortality due CRF with HBP, DM, COPD and age> 50 years old is greater than when they do not present them and increase the risk of dying. Keywords. Chronic Renal Failure, survival, dialysis, Epidemiology, comorbidities.

Introducción

La IRC es la cesación de la función renal y requiere de terapia sustitutiva mediante diálisis. Actualmente es identificada como un problema relevante de salud a nivel mundial debido al número creciente de muerte y años de discapacidad y de vida productiva perdidos. Registros del Departamento de Actuariado y Estadística del ISSS indican que entre los años 2000 y 2016 aproximadamente 13 627 pacientes con IRC generaron 87 250 egresos y 348 079 días cama ocupadas. Además, fue causa directa de más de 3000 muertes1. Según el servicio de Nefrología diariamente ingresan nuevos casos a los programas de diálisis, muchos de estos ya conocidos por HTA, DM, obesidad, síndrome metabólico, uropatias obstructivas, infecciones urinarias a repetición, glomérulo nefritis, nefritis intersticiales o debutantes; la misma fuente estima una población en diálisis mayor a los 2000 pacientes2. Según la División de Monitoreo y Evaluación del ISSS entre enero del 2009 a junio de 2014 las nefropatías por diabetes e hipertensión arterial generaron 466 y 278 egresos por año. Las primeras más comunes en mujeres las otras en hombres. Las complicaciones renales por diabetes fueron más letales (32% vs 7% de HTA), la patología litiásica renal está muy relacionada a infecciones por el hallazgo de estruvita en los cálculos renales. Estos cuadros de urolitiásis generaron 7000 hospitalizaciones en hombres entre 29 a 50 años. La mayoría de personas provino de la zona occidental del país. Las hospitalizaciones por nefritis agudas fueron más frecuentes en mujeres (75%) y los síndromes nefrítico o nefrótico se dieron principalmente en personas de la zona metropolitana3. Este análisis completará esta información con datos sobre supervivencia en personas sin trasplante, factores modificadores de mortalidad mediante la revisión de los registros de Actuariado y Estadística.

Objetivos

Describir la evolución clínica de personas con Insuficiencia Renal Crónica (IRC) sin trasplante renal y parámetros relacionados con la mortalidad.

Metodología

Estudio transversal analítico en el que se analizaron datos relacionados a etiologías, letalidad, supervivencia y muerte por IRC en pacientes no trasplantados del servicio de Nefrología del Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS) entre enero de 2000 a diciembre de 2016.

De un total de 87 250 registros de egresos hospitalarios generados por 13 627 personas con IRC se obtuvo una muestra con una confianza de 95% y alfa: 0.05. Fue definida utilizando el método para poblaciones finitas obteniendo 375 pacientes. Se buscaron los diagnósticos según la Clasificación internacional de enfermedades 10° edición de insuficiencia renal crónica, insuficiencia renal terminal, otras insuficiencias renales crónicas e insuficiencia renal crónica, no especificada (N18 a N18.9). Los siguientes términos fueron definidos para efecto de este estudio: “evento” como la muerte por IRC; si no se evidencia fallecimiento del paciente por IRC o cualquier otra causa se consideró que el mismo estaba vivo al cierre del estudio es considerado como “censurado” y “debutantes” a las personas sin egreso anterior al primero por IRC. De acuerdo con la base de datos se recopilaron antecedentes médicos, fecha de primer egreso por IRC, causa primaria de muerte, tiempo entre fechas (en años) y paramentos generales.

La información fue analizada con el software estadístico STATA 14.0 (Statistics/Data Analysis StataCorp). Para la supervivencia se utilizaron curvas de Kaplan Meier y para determinar condiciones clínicas que aumentan la mortalidad por IRC en pacientes del ISSS se utilizó la prueba multivariada de Cox. La robustez de los resultados se definió por una p ≤ 0.05 e intervalos de confianza al 95%; la información se presentó en tablas y figuras y para la base de datos se diseñó un programa de reclutamiento en ACESS.

Consideraciones éticas

El presente estudio fue aprobado metodológicamente por el Departamento de Investigación y Docencia en Salud del ISSS el 30 de abril de 2018 (código de gestión bibliográfica y revisión metodológica: 252D126AL18) y por Código de Comité de Ética Institucional: código: 201819, aprobado: 22 de mayo de 2018.

Resultados

La información obtenida indica que el 65.3% de casos fueron hombres, edad (promedio +/- desviación estándar) 57 +/- 17 años (edad mínima: 19, máxima: 92 años); 68.5% tenían más de 51 años de edad. Las comorbilidades causales de IRC fueron hipertensión arterial: 23.7%, diabetes mellitus tipo II: 16%, cardiopatías crónicas: 8.8%, la proporción de mortalidad por IRC fue 21.8%, similar para ambos sexos. Las causas directas de muerte registradas fueron: IRC: 63.6%, infecciones: 14%, eventos cardio y cerebro vasculares: 10.9%; además 877 AVPP fueron encontrados en 60.5% en hombres. Un 50.13% de las personas no tenían registro de hospitalizaciones previas (debutaron con IRC), ver tabla 1.

La supervivencia osciló entre 93% al año hasta 71% a 10 años y otras causas muerte distinta a la IRC acortan la supervivencia (tabla 2). Algunas enfermedades crónicas incrementaron el riesgo de muerte, entre ellas la hipertensión arterial (log Rank/p): 12.3/0.0005, diabetes mellitus: 4.86/0.027, cuando se presentan simultáneamente: 16.6/0.0008, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): 6.45/0.011, edad > 50 años: IRC:14.26/0.0065. El riesgo de muerte se vio modificado al incremento por EPOC (Hazard ratio/IC95%/p):3.92/1.23-12.6/0.0551, hipertensión arterial: 2.16/1.38-3.38/0.0012, adolecer más de 2 comorbilidades: 2.14/1.16-3.94/0.0074, diabetes mellitus: 1.79/1.05-3.07/0.0043, IRC en edad > 50 años: 1.83/1.1-3.09/0.0165 (tabla 3 y figura 1).

Discusión

La IRC en la población del ISSS afectó principalmente a hombres mayores de 50 años, similar a lo encontrado en otras series de Colombia4, donde fue del 70.6%, España7 58% y otros que van en promedio de 64 años9 en estudios recientes en México en el 201513, que dieron un 57% de prevalencia al sexo masculino, pues entre los años 1998 al 2009 predominó en mujeres20. Se encontró diferencia con datos de España en 2015 donde un 39.3% de los afectados fue del sexo masculino5 y en Australia, donde la población femenina fue 55.2%10.

Su etiología no se pudo determinar en casi la mitad de la población y fueron detectados cuando la función renal ya había colapsado y requerían de terapia sustitutiva. Para aquellos en los que se pudo definir una etiología, la hipertensión arterial fue de las principales relacionadas y la proporción en muy similar a lo encontrado en otros estudios, que va desde un 35.2%, reportado en México en el 201513; el 33.7% en poblaciones chilenas en el 201012; hasta un 9.4% reportado en España entre 1991 al 200714. Para diabetes mellitus se encontró relación con IRC en promedio de 34.5%, contrario al 4.2% reportado en Chile en 2010-2012 e inferior a los datos de México en 2013-2015, que fue de 72.5%. Otras referencias importantes la reportan con rangos intermedios del 25% como en Queensland, Australia, en 201711.

Referente a anomalías propias del parénquima renal la frecuencia de glomerulopatías crónicas, uropatías obstructivas y enfermedad poliquística fue mucho menor que la detectada en otros estudios. La excepción a esto la marcó la frecuencia de Nefritis en pacientes con IRC, cuya frecuencia fue mayor a la descrita pacientes de 127 hospitales en México en el año 2009, donde se detectó en un 0.85% de los casos18. Las glomerulopatías en promedio se encuentran en 12.9% de casos y va desde un 7.2% en poblaciones de México13 hasta 20% reportado en un estudio en Cuba en 199616. Lo mismo se dio para otros parámetros como el cáncer, según lo reportado en España en 2007, quienes identificaron esta patología concomitantemente en el 9% de esa población con IRC7. Esa misma referencia identifica a la EPOC en su población con fallo renal hasta en un 7%. En la literatura consultada se encontró un estudio en México durante el 2015 en donde un 2.2% de la población con IRC adolecía también de lupus eritematoso sistémico18, dato superior a lo detectado en los pacientes en estudio. Otro hallazgo diferente fue la cantidad de AVPP por caso: el promedio encontrado para Centroamérica es de 6 AVPP/caso y en esta investigación fue de 18 por caso21. La supervivencia a un año de los pacientes del ISSS es alta, igual que a 5 y 10 años comparado con estudios de Cuba en 1997, donde se describe una supervivencia al año del 69% y de 33% a los 7 años 16y en Sevilla, España, entre el 2007 y 2008 se detectó una supervivencia de 74.7% al año y de 20% a los 5 años17. Este hallazgo se considera primordial si se toma en cuenta que la mitad de los pacientes debutan en los hospitales con el daño instaurado.

Figura 1. Curvas de Kaplan Meier sobre parámetros modificadores de mortalidad

Fuente: Elaboración propia a partir de registros de movimientos hospitalarios del Instituto salvadoreño del seguro social del Departamento de Actuariado y estadística.

Conclusiones

Los hombres en edades superiores a los 50 años fueron los más afectados. En la mitad de los casos se desconocen los orígenes de la IRC y en los que esto fue posible las principales causas fueron hipertensión arterial, diabetes mellitus, cardiopatías crónicas y afecciones propias del parénquima renal (glomérulo nefritis y nefritis intersticiales). La evidencia indica que adolecer hipertensión, diabetes (o ambas), afecciones pulmonares crónicas, detectar IRC a edad mayor de 50 años y adolecer más de dos comorbilidades concomitantemente incrementan la probabilidad de fallecer por IRC hasta casi 4 veces. Sin embargo, las proporciones de supervivencia son buenas y han llegado a superar a las descritas en algunas series20-21 hasta periodos de 10 años sin que estos pacientes se hayan beneficiado de un trasplante renal. Las intervenciones aplicadas parecen ser adecuadas en lograr la vida de esos pacientes a niveles muy superiores a la de muchas otras regiones20-21.

Referencias bibliográficas

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Franco Escobar VD. Mortalidad de personas con insuficiencia renal crónica, en el Instituto Salvadoreño del Seguro Social 2000 - 2016. Revista Alerta [Internet]. 2018;1(2). Disponible en: http://alerta.salud.gob.sv/?p=1972
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